40
38
提高护士洗手依从性 提高输液穿刺成功率 加强实习生带教规范性
38
32
32
28
36
34
紧迫性
40 24 25 20 30
分数 上级政策
1 没听说过 评
价
说
3
偶尔告知
明
5
常常提醒
可行性 不可行
可行 高度可行
紧迫性 半年后再说
明天再说 分秒必争
圈能力
综合判定
32
151
40
142
40
135
40
120
+ 130个案例中护士持续督导不到位和巡视关心不够占48例；患者及家 属因素占40例；用药宣教不到位占26例；各种制度执行不力占10例； 护士缺乏用药相关知识占6例。
15
原因
缺陷次数
持续督导不到位 巡视关心不够
48
患者及家属因素
40
用药宣教不到位
26
制度执行不到位
10
护士缺乏用药相关知识
6
百分比
36.94% 30.77% 20.00% 7.69% 4.60%
安全意识淡薄 主动巡视意识欠缺 护士缺乏用药 相关知识
人员
制度
查对制度未落实
外出检查无备忘 核对程序简单
执行医嘱制度未落实 交接班执行不力
对患者督促 病人
不及时
对年
护士配备不足
轻护 士不
发药速度过
信任
快，缺乏责
任心
其它
口服给药缺陷
宣教资料不完善 对病人及家属用药 知识宣教不足
宣教方式单一
病人依从性差
------
王辰宇
检讨 与改 进
------
赵莉
成果 发表
--------- 吕玉敏
12
四、现 状 把 握
与
开始
医生开具医嘱
主
题
护士接收、核对医嘱
相
发送数据
关
的
药房发药
工
办公护士核对服药单及药物
作
流
责任护士核对服药单及药物
程
床边发药
图
执行后签字
结束
13
调查时间:04月01日—06月10日 调查地点:肾内科病房 调查方式:自制调查记录表，记录 口
心 不
家 属
数到到 因
位位 素
用 药 宣 教 不 到 位
制 度 执 行 不 到 位
士 缺 乏 用 药 相 关 知
记 录 者
识
14
+ 2015年4月-6月住院患者口服用药缺陷共130例，分析原因有对患者 及家属持续督导不到位，用药宣教不到位，护士巡视关心不够，查对 制度、医嘱执行制度、交接班制度执行不到位，护士缺乏用药的相关 知识，患者及家属因素等。
+ 双手不辜负广大患者的信任，全心全意地为患者服务 + 红色十字架，代表“人道、博爱、奉献”的红十字精神，
保护人的生命和健康 + 底色为捧成心型寓意，医务人员是患者生命的希望寄托，
要胸怀一颗爱心，为绿色，代表健康，使人对健康的人生 与生命的活力充满无限希望
5
+ 每月开会1-2次，形式多样，充分发挥圈员的潜能。 + 圈员必到，每次针对1-2个问题，踊跃发言，出谋
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
步骤
主题 选定
活动 计划 拟定
现状 把握
目标 设定
解析
------
------
------
------
------
------
负 责 人
全体 圈员 秦胜敏
吕玉敏
赵莉
秦胜敏
对策 拟定
王辰宇
对策 实施 检讨
------- ------
蒋振娇
效果 确认
------
秦丹
标准 化
服给药缺陷的原因（如右图）、 调 查 者:王辰宇、赵莉、秦丹 调查次数: 2500次 护士发药错误次数:10次（包括未形成
事实的隐患事件） 患者漏服药次数：88次 患者未正确服药：26次 患者擅自减药或加药：6次 出 错 率: 5.2%
口服给药错误原因
口
护
日
服 给
持
巡
患
药续视 者
错督关 及
期
误 例
导 不
策划 。
6
二、主 题 选 定
7
小组成员发言：简要介绍自己在临床实践 过程中发现的实际护理问题，提炼主题并 阐述 开放式讨论后，针对具有代表性的问题列 出《问题点一览表》 民主投票方式产生项目主题
8
（一）选题过程（矩形表）
项目名称
上级政 可行性 策
降低口服给药缺陷率 降低护理文件书写错误率
40
39
累计百分比
36.94% 67.71% 87.71% 95.40% 100.00%
16
80
100.00%
70
90.00%
80.00%
60 70.00%
50
60.00%
40
50.00%
30
40.00%
30.00% 20
20.00%
10
10.00%
0 持续督导 患者及家 用药宣教 制度执行 缺乏用药 不到位 属因素 不到位 不到位 相关知识
1 .利用早会3-5分钟进行给药风险知识管理培训，
影响次数
48
累计百分比 36.94%
40 67.71%
26 87.71%
10 95.40%
6 100%
0.00%
影响次数 累计百分比
结论： 发生缺陷数130例，缺陷率为5.2%。 发生缺陷数的130例中，护士持续督导不到位及巡视关心不够48例，占36.94%；患者及家属因素40 例，占30.77%；用药宣教不到位26例，占20%。依据柏拉图二八定律，将此三种情况列为本期活动 的改善重点。
1
一、圈的介绍 成立QCC小组、设定圈名及圈
徽
圈员报名
2
成立日期：2013年08月01日 完成日期：2013年11月24日 圈 长：吕玉敏 辅 导 员：化秋菊 圈 员: 秦丹 王辰宇 赵莉 蒋振娇
秦胜敏
3
4
+ 圈的中心肾友二字，因治愈肾病需要一个长期坚持的过 程，所以患者可能是较长一段时间，也可能是这一辈子， 所以每一位医务人员对待患者都的细心呵护，长期下来好 似朋友一样，同心协力战胜病魔
鱼骨图
20
七、对策拟定
21
22
对策一
对策名称
加强安全意识、提高护士交接班的准确性
主因分析
护士安全意识淡薄、患者外出检查或请假
后，治疗的执行情况的交接不严格
改善前：
对策实施
1.安全意识差
负责人：蒋振娇 王辰宇
2护士对未按时服用口服药的人员名单无记录 实施时间：4.01-06.10
对策内容：
实施地点：肾内科病房
22
122
圈能力 需多个单位配合
需一个单位 能自行解决
பைடு நூலகம்
9
10
+ 对护士：提高用药安全性，减少护理差错事故的发生，提高 患者满意度；
+ 对医院：用药安全是《患者安全目标》最重要的内容之一；
+ 对患者：安全准确用药是患者的基本权利，也是患者对医院 最低期待。
11
月
4月
5月
6月
周数 1周
2周
3周
4周
17
+ （一）目标值设定 + 口服给药缺陷率≤1.55% + （二）设定理由 + 目标值=现况值-（现况值×重点改善值×圈能力） + =5.2-（5.2 ×87.71%×0.8） + ≈1.55
18
6% 5% 4% 3% 2% 1% 0%
改善前
改善后
改善前 改善后
19
六、 解 析
方法
给药风险培训不足 护士培训不到位