质量与安全管理小组活动记录科室：骨科年度： 2012年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
医院医疗质量管理委员会成员及职责医疗质量管理委员会成员:主任:副主任：成员：医院医疗质量管理委员会成员职责：医院质量管理委员会，承担全院医疗质量医疗安全管理的日常管理工作，监督、考核、制订全程医疗质量管理实施细则和考评。
监督检查质量管理小组工作。
每季召开一次医院质量管理委员会，布置工作，协调有关质量管理中出现的问题，按照“PDCA”原则对全院质量进行管理。
医院医疗质量管理工作办公室设在医教科，负责制订临床质控和有关制度。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：科室医疗质量管理小组职责：1.在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医护质量控制检查工作，每份终末病例由科主任和质控员负责质控达标；2.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病例、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录；3.对执行核心制度情况进行检查；4.对各项护理制度执行情况进行检查；5.对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见；6．定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实；7.定期向院质管科反馈本科室质控工作情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会；具体职责分工：主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
医院医疗质量与安全管理制度胸外科疾病诊疗常规目录第一章胸外科常见疾病诊疗常规第一节肋骨骨折 (1)第二节血胸 (2)第三节食管癌 (3)第四节贲门癌 (5)第五节贲门失弛症 (7)第六节食管裂孔疝 (8)第七节肺癌 (9)第八节支气管扩张 (15)第九节慢性脓胸 (16)第十节肺结核 (17)第十一节纵隔气肿 (18)第二章胸部手术术前后处理 (20)第三章胸外科特殊诊疗技术第一节纤维支气管镜检查术 (22)第二节支气管造影术 (23)第三节胸部CT针吸活检 (23)第四节颈部前斜三角肌淋巴结活组织检查 (24)第五节支气管动脉造影及灌注化疗 (24)第六节胸壁针刺吸肺活检术 (25)第七节环甲膜穿刺术 (26)第八节食管扩张术 (26)第九节电化学治疗恶性肿瘤 (27)第十节胸腔镜诊疗常规 (28)第十一节电视纵隔镜术 (31)第十二节胸腔热疗术 (34)第十三节食管功能检查 (35)胸外科疾病临床操作规范目录第一章各种检查术第一节胸腔穿刺术 (5)第二节胸腔闭式引流术 (6)第三节纤维支气管镜检查 (7)第四节纵隔镜检查 (10)第二章胸壁手术第一节先天性胸壁畸形矫正术 (12)一、漏斗胸矫正术二、鸡胸矫正术第二节胸廓出口综合征手术 (14)一、前斜角肌切断术二、颈肋切除术三、经腋下切口第1肋骨切除术第三节胸壁肿瘤切除，胸壁重建 (17)第四节胸壁结核病灶清除术 (18)第五节胸膜剥脱术 (19)第六节肌瓣和大网膜填塞胸腔术 (22)第七节胸廓成形术 (24)第三章肺手术第一节肺切除术 (27)第二节纵隔淋巴结清扫术 (36)第三节肺尖部癌切除术 (37)第四节肺大疱切除术 (40)第五节肺减容手术 (44)第六节气管袖式切除术 (48)第七节肺包虫囊肿切除术 (50)第四章食管手术第一节经胸途径食管肌层切开术 (54)第二节食管憩室切除术 (56)一、咽食管憩室切除术 (56)（一）单纯环咽肌切开术（二）环咽肌切开及咽食管憩室切除术（三）延长的颈段食管肌层切开术二、食管中段憩室切除术 (59)三、膈上食管憩室切除术 (60)第三节Nissen胃底折叠术 (61)第四节Belsey 4号胃底折叠术 (63)第五节食管平滑肌瘤摘除术 (65)第六节近端胃切除、食管胃弓下吻合术 (66)第七节经胸全胃切除、食管空肠吻合术 (69)第八节食管切除、食管胃胸内吻合术 (70)第九节食管切除、食管胃颈部吻合术 (71)第十节结肠代食管术 (73)第五章胸腔镜手术第一节胸腔镜下肺大疱切除术 (76)第二节肺叶切除术 (80)第三节淋巴结清扫术 (81)第四节CT引导下肺微小病灶V A TS切除术 (81)第五节交感神经链切断术 (83)第六节单孔胸腔镜手术 (84)第六章其他手术第一节胸导管结扎术 (85)第二节先天性膈疝修补术 (87)一、先天性胸腹裂孔疝修补术二、先天性胸骨旁疝修补术第三节创伤性膈疝（膈肌破裂）修补术 (89)第四节膈肌膨出折叠术 (90)第五节胸腺切除术 (91)第六节纵隔神经源性肿瘤切除术 (93)第七节纵隔食管囊肿切除术 (95)2012年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。
每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：临床输血检查三月份：手术相关检查四月份：抗菌药物的合理使用五月份：查对制度的落实六月份：病情评估七月份：总体医疗质量检查八月份：总体医疗质量检查九月份：总体医疗质量检查十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：总体医疗质量检查质量与安全管理小组活动记录时间：2012-01-30地点：胸外科办公室主持人参加人员（签名）主要内容：（病历书学规范；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）病历是医务人员在诊治活动中的全面记录，应遵循病历书写规范，有其基本规则与要求。
由于我院电子病历开始使用，手写与电子版本的病历有个过渡期，所以上个月存在的问题：1、以前感染报表是手写的，所以医院电脑统计数据不全面，有些科室数据缺失。
2、电子病例的模板设计尚有不完善；3、专业知识编辑补充不及时，有关心外科的操作规范不全面。
主要检查内容：病历书写医疗质量存在问题：1、病历不及时完成2、首页漏项目3、医嘱用商品名4、表格病历有空项5、病历书写简单欠分析6、上级医生查房记录过简7、辅助检查不完善改进措施：病历书写质量有所改进质控员签字 2012年1 月30 日科主任签字 2012年1月30 日质量与安全管理小组活动记录时间：2012-02-28地点：胸外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：（临床输血；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）输血是医学发展史上的重要里程碑，是现代医学的重要支持手段，尤其心血管外科一向是用血主要科室，为了减少手术的死亡率、输血并发症的发生率，要正确对待输血问题：成分血是目前输血的大趋势，缺什么输什么,严格掌握输血适应症，是保证心脏外科手术中输血安全最主要的措施：1、体液循环回收术中失血，但是有限。
2、在心外科手术中，减少同种输血是防止输血后合并症的重要手段之一，自身输血不仅可避免同种输血所致的各种输血后合并症的发生，而且可以减少血源，尤其适合于稀有血型患者.；3、自身输血安全、有效、稳定，临床应用效果良好。