（四）同时应用的药物 1、该项目不考虑肝损伤类型 2、无同时服用其他药物，或其他药物 （甚至已知肝损药物）服用与肝损伤起 病时间不符，则不计分。 3、对未知可引起肝损伤的药物，通常 妥善的处理办法是采用5~90天作为“提 示性或相符的时间” 4、对已知可引起肝毒性的药物，则采 用已被认可的肝损伤潜伏期。
RUCAM评分法-解释
（五）非药物性肝损伤因素 1、组I：HAV、HBV、HCV（急性）、胆道梗阻、酗酒、新近 发生过低血压（休克肝） 2、组Ⅱ：CMV、EBV、疱疹病毒感染 3、组I病因较好排除，组Ⅱ病因的排除主要靠临床表现和病史。 （六）药物以往的肝损伤信息 1、该项目评分不考虑肝损伤类型 2、如说明书不可靠，本项评分将特别困难 3、专家们也有可能不认同许多药物潜在的相对肝毒性 （七）对药物再刺激的应答情况 1、阳性：再次单独应用该药物引起了ALT双倍升高（肝细胞型）， 或ALP或TBIL水平双倍升高（混合型或胆汁淤积型），计3分 2、相容：在急性肝损伤期间再次应用该药，且ALT、ALP或TBIL 水平出现双倍升高，计1分
病理性：肝胆系统疾病、胆道结石引起的胆管阻塞、肝内胆汁淤积 且与血清胆红素升高相平行、溶血性贫血。
药物性肝损伤-代谢异常机制
1相反应 解毒 肝药酶： 细胞色素P450酶系（CYP） 增强毒性 当解毒酶被抑制 增强毒性的酶被诱导
肝损伤
药物性肝损伤-代谢异常机制
• 2相反应
• 药
乙酰化
甲基化
物
还原型谷胱甘肽 葡萄糖醛酸 谷氨酰胺
临床试验实验室指标的设定，异常值判 定及临床意义解释
实验室检一般项目
血常规：RBC、WBC、NE(%)、Hb等 尿常规：RBC、WBC、Pr等 便常规+OB 生化:AST\ALT\GGT\Tbil\AKP\BUN\Cr\z电解质等 凝血四项：APTT\PT\Fg\TT 血脂：TC\TG\HDL-C\LDL-C
临床意义判定-血常规
血小板（PLT） 正常值范围100-300×109/L 减少： 1 血小板生成障碍：再生障碍性贫血 急性白血病急性放射病等； 2 血小板破坏增多：远发性血小板减少性紫癜（ITP）脾功能亢进； 3 血小板消耗过多：DIC 4 家族性血小板减少：巨大血小板综合症等。 增多： 1 骨髓增生综合症：慢性粒细胞性白血病真性红细胞增多症等； 2 急性反应：急性感染 急性失血 急性溶血等； 3 其他：脾切除术后。
临床意义判定-尿常规
尿白细胞(U—LEU) 正常参考值：＜5个／HP。 增加：生理性：正常人尿中有少数白细胞存在，离心尿每高倍镜视野 ＜5个。 病理性：见于泌尿道有化脓性病变、急性肾炎、肾盂肾炎、膀 肮炎、尿道炎、尿道结核等 尿蛋白(R-PRO) 正常参考值：阴性（-） 定量为＜0.15/24h
增加：生理性：机体剧烈运动、发热寒冷、精神紧张、交感神经兴 奋以及肾血管痉挛。 病理性：肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎和间质性肾炎 ，糖尿病、高血压。此外，药物，汞、铺等中毒引起肾小管上皮细 胞损伤也可见阳性
临床意义判定-肝功能
Γ-谷氨酰转移酶（GGT） 正常参考值：5＜0U/L 病理性：肝内合成亢进或胆汁排出受阻，胆汁型肝硬化、硬化性胆 管炎、急慢性病毒性肝炎、急慢性酒精性肝炎、药物性肝炎。GGT呈 明显升高，AST和ALT升高不明显，戒酒后GGT随之下降。 血中GGT主要存在于肝脏；
胆红素（TBIL） 正常参考值：血清总胆红素3.4～17.1U/L
结合
降低脂溶性， 促进在肾脏排泄
• 当还原型谷胱甘肽、葡萄糖醛酸、谷氨酰胺绝对或相对不足时影响药 物毒性代谢，导致肝毒性发生。
药物性肝损伤-诊断
胆流异常 超声，CT MRI ERCP MRCP 自身免疫性肝炎 ANA SMA AMA 代谢遗传性肝病 铁蛋白水平 血浆铜蓝蛋白 α1 抗胰酶蛋白
肝活检
药物性肝损伤-治疗
ALT>8×ULN
ALT>5×ULN持续2周 ALT>5×ULN及TBIL>2×ULN及发肝 损害的药物，尽快促进药物排泄，促进肝细胞修复，改善胆汁淤积，
纠正患者自身的超敏状况等。
临床意义判定-肾功能
ALT≥5ULN；
ALP≥2ULN，特别是伴5’核苷酸酶或γ -GT升高，但没有
骨病者；
ALT≥3ULN，同时总胆红素 ≥2ULN。
RUCAM评分法-表
计分项目 肝细胞型 胆汁淤积型或混合型
初次用药
服药至起病时间 停药至起病时间 停药后病程 5～90 <5或>90 ≤15 ALT自峰值的降幅
非初次用药
1～15 >15 ≤15
计分
+2 +1 +1
初次用药
5～90 <5或>90 ≤30
非初次用药
1～90 >90 ≤30
计分
+2 +1 +1
ALP或胆红素自峰值的降幅 +3 +2 0 -2 +1 0 +1 0 0 -1 -2 -3 +2 +1 0 -2 -3 +2 +1 0 +3 +1 -2 0 <180d内下降≥50%ULN <180d内下降<50%ULN 持续存在或升高或无资料 有饮酒或妊娠 无饮酒或妊娠 ≥55 <55 无合并用药，或缺少相关资料 有合并用药且时间具有提示性 肝毒性药物且时间有提示性 有其他致肝损伤证据的药物（如再刺激反应阳性） 完全排除组I*及组Ⅱ** 完全排除组I 排除组I中4~5项 排除组I中不足4项 非药物性因素高度可能 药签中有相关记载 有文献报告，但药签无相关说明 未知 阳性 相容 阴性 未做或无法判断 +2 +1 0 +1 0 +1 0 0 -1 -2 -3 +2 +1 0 -2 -3 +2 +1 0 +3 +1 -2 0
心脏：心电图QT间期以及ST段压低，CK
实验室检测值判定
• 疗前正常/疗后异常 有意义
1 正常
2异常无 临床意义
• 疗前正常/疗 后异常无意义
4未查
3异常临 床有意义
• 疗前异常无意义/疗 后异常有意义
• 疗前异常有意义/疗 后异常无意义
临床意义判定-血常规
红细胞计数（RBC） 男:4~5.5×1012 /L 女:3.5~5×1012/L 新生儿:6~7×1012 /L 增加： 生理性:高原居住者 病理性:真性红细胞增多症、代偿性红细胞增多症、肺心病、 肺气肿。 减少：各种贫血、白血病、急慢性失血。 血红蛋白（HB） 男:120~160g/L 女:110~150g/L 新生儿:170~200g/L 增加：生理性:高原居住者 病理性:真性红细胞增多症、代偿性红细胞增多症。 减少：各种贫血、白血病、急慢性失血。
临床意义判定-尿常规
尿红细胞(U—LEU) 正常参考值：＜3个／HP。
增加：生理性：正常人尿中有少数白细胞存在，离心尿每高倍镜视野 ＜5个。 病理性：见于急慢性肾小球肾炎、肾炎、肾结石、肾盂肾炎、 急性膀胱炎等
尿糖 正常参考值：阴性（-） 定量为＜0.56-5.0mmol/24h
增加：生理性：大量碳水化合物或注射大量的葡萄糖，一些药物维 生素C、阿司匹林和异烟肼可导致假阳性。 病理性：糖尿病、库欣综合症、甲亢和肝硬化的呢个。 酮体： 正常参考值：阴性（-） 增加：病理性：糖尿病性酮尿和非尿病病性酮尿（严重呕吐、高热、 腹泻和饥饿）
临床意义判定-血常规
白细胞（WBC） 成人:4~10×109 /L 儿童: 5~12× 109 /L 新生 儿:15~20×109 /L 增加：生理性:新生儿、妊娠末期、分娩期、经期、饭后、剧烈运动后 、冷水浴及极度恐惧与疼痛等。 病理性：大部分化脓性细菌引起的炎症、尿毒症、严重烧伤、传 染性单核细胞增多症。 减少：病毒感染、伤寒 、副伤寒、黑热病、疟疾、再障、极度严重感 染、X线及镭照射、肿瘤化疗、非白血性白血病、粒细胞缺乏症。 中性粒细胞（N） 0.50~0.70(50~70%) 增加： 中性粒细胞:急性化脓性感染、粒细胞性白血病、急性出血、溶血、手 术后、尿毒症、酸中毒、急性汞和铅中毒。 嗜酸性粒细胞：变态反应、寄生虫病、术后、烧伤。 嗜碱性粒细胞：慢性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病、癌转移、 铅中毒。 淋巴细胞：百日咳、腮腺炎、 结核、肝炎。
血清尿素氮（BUN） 正常值范围：3.2-7.1mmol/L 生理因素：高蛋白饮食可引起血清BUN显著升高。妊娠妇女由于血 容量增加，BUN浓度可偏低。 病理因素：1 肾前性：剧烈呕吐 幽门梗阻 肠梗阻长期腹泻引起的失 水，引起血液浓缩。2 肾性：急性肾小球肾炎 肾病晚期 肾功能衰竭 慢性肾盂肾炎及中毒性肾炎。3 肾后性疾患：前列腺肿大 尿路结石 尿道狭窄膀胱肿瘤致使尿道受压等。严重肝病可使BUN减少 血清肌酐（Cr） 正常参考值：男53-106umol/L,女44-97umol/L； 病理性：肾脏疾病初期，CR通常不升高直至肾脏实质损害，CR才增 高。 测定对晚期肾脏病临床意义较大。
DILI可能
病毒性肝炎 抗HAV-IgM HBsAg 抗HCV 抗HEV
酒精性肝病 饮酒史 酒精水平 AST/ALT>2
血液动力学 低血压 休克 心力衰竭 脉管闭塞
RUCAM量表
药物性肝损伤-诊断
符合以下任何一条，可达到药
物性肝损伤生化学诊断标准： 肝损伤类型由R值确定： R=(ALT/ULN)/(ALP/ULN) 肝细胞型：R ≥5 混合型：2< R <5 胆汁淤积型： R ≤2
危险因素 年龄（岁） 其他药物
8d内下降≥50%ULN 30 d内下降≥50%ULN >30 d后下降≥50%ULN >30 d后下降<50%ULN 有饮酒 无饮酒 ≥55 <55 无合并用药，或缺少相关资料 有合并用药且时间具有提示性 肝毒性药物且时间有提示性 有其他致肝损伤证据的药物（如再刺激反应阳性）