上级医务人员修改下级医务人员书写 病历时应用红笔在修改处做删除和添加， 保证记录清晰、可辨，在其上方书写修改 后的内容并签字，注明修改时间。
《病历书写基本规范》
2010年3月1日起实施
第八条 病历应按照规定书写，并由相应医 务人员签名。
带教教师修改实习、进修及试用期内医务 人员书写的病历时用红笔修改并在其签名 前用红笔划斜杠签名。病历书写者及修改 者签名处不写职称。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。
《病历书写基本规范》
2010年3月1日起实施
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗 活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者因 病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢 救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字 的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的责任 人签字。
医疗质量控制
一、医院的医疗质量管理内容 二、《处方书写管理办法》 三、《病历书写基本规范》 四、 抗生素临床应用
一、医疗质量控制
第一方面：管理
制定管理办法，定期检查，发现问题及时反馈，持续改进
第二方面：执行 医疗、护理、医技、药剂按照法律法规、操作流程、诊疗常规执 行。
医德医风检查
医院感染质量控制 护理质量控制
不合理处方：不规范处方、用药不适宜处 方、超常处方
不规范处方（15条） 1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不
规范或者字迹难以辨认的； 2、医师签名签章不规范或者与签名签章的留样
不一致的； 3、药师未对处方进行适宜性审核的； 4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的 5、西药中成药与中药饮片为分别开具处方的
14、医师未按照抗生素临床应用管理规定开具抗 菌药物处方的
15、中药饮片处方药物为按照君、臣、佐、使的 顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特 殊要求的。
《处方管理办法》
用药不适宜处方（9条） 1、适应症不适宜的 2、遴选的药物不适宜的 3、药品剂型或用药途径不适宜的 4、无正当理由不首选国家基本药物的 5、用法、用量不适宜的 6、联合用药不适宜的 7、重复给药的 8、有配伍禁忌或者不良相互作用的 9、其他用药不适宜情况的
《病历书写基本规范》
2010年3月1日起实施
第一章 基本要求 第一条、病历是指医务人员在医疗活动中形成的
如实记录相关病例诊疗情况、执业活动全过程的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门急诊病历和住院病历。
第二条、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
第六条 病历书写应规范使用医学术语， 文字工整，字迹清晰易于辨认，表述准确， 语句通顺，标点正确。
《病历书写基本规范》
2010年3月1日起实施
第七条 书写过程中对需做删除处理的文字， 书写者用原书写笔在需删除文字处划双删 除线，保证原记录清晰、可辨，并注明修 改日期，修改人签名。不得使用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
医疗文书的书写
一、门诊
辅助申请单、处方、门诊病志、 门诊日志、诊断书、死亡证明、 传染病报卡、抢救记录等
二、住院
辅助申请单、处方、住院病历、 传染病慢性病报卡、交班本、死 亡证明、病例讨论登记本等
医疗文书书写要求
一、真实 二、项目完整、具体、字迹工整 三、充分告知 四、按照相关规定书写
《处方管理办法》
第三条、病历书写应当依法、客观、真实、及时、 准确、完整、规范。
《病历书写基本规范》
2010年3月1日起实施
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳 墨水，重复写的病历资料可以使用蓝或黑 色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当 符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。
临床质量控制 医技质量控制 病历质量控制 医疗质量控制
医疗质量控制工作流程图 医疗质量控制小组
服务质量 医疗纠纷 专项治理 医德医风
工作质量 满意程度 报告质量 诊断质量
工作质量 满意程度 制度考评 治疗质量 诊断质量 特殊病历
出院病历 在院病历 门诊病历
医生医疗质量管理内容
一、医疗文书的书写 二、诊断治疗 三、服务质量 四、技能操作
《处方管理办法》
不规范处方（15条） 6、未使用药品规范名称开具处方的。 7、药品的剂量、规格、数量单位等书写不
规范或不清楚的
8、用法用量使用遵医嘱、自用等含糊不清 字句的
9、处方修改未签名并注明修改日期、或药 品超剂量使用未注明原因和再次签名
10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写 不全的
《处方管理办法》
超常处方（4条) 1、无适应症用药 2、无正当理由开具高价药的 3、无正当理由超说明书用药的 4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上
药理作用相同药物的
《病历书写基本规范》
2010年3月1日起实施
第一章 第二章 第三章 第四章 第五章
基本要求 门急诊病历书写内容及要求 住院病历书写内容及要求 打印病历内容及要求 其他
患者入院即应签署授权委托书，格式参考《卫生 部医政司关于推荐使用〈医疗知情同意书〉的函》 相关内容。签署顺序为患者本人、法定代理人、 被授权人。
《病历书写基本规范》
2010门急诊病历内容包括门急诊病历首页
（门急诊手册封面）、病历记录、检验报告单、 医学影像检查资料等。 第二条 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、 性别、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第三条 初诊病历记录和复诊病历记录 初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、 主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性 体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等。 复诊病历记录内容应当包括就诊时间、科别、煮 熟、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊 断、治疗处理意见和医师签名等。
《处方管理办法》
不规范处方（15条） 11、单张门急诊处方超过五种药品的 12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊
处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下 需要适当延长处方用量未注明理由的
13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、 放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关 规定的