6
3.掌面组织较致密，手背部皮下 组织较松弛，淋巴引流大部 分从手掌到手背，故手掌面 感染时，手背常明显肿胀， 易误诊为手背感染。
4.手部尤其是手指，组织结构致
密，感染后组织内张力很高， 神经末梢受压，疼痛剧烈。
5.手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互
相沟通，发生感染后常可蔓 延全手，累及前臂。
7
手部急性化脓性感染
革兰氏染色阳性细菌脓毒症 革兰氏染色阴性杆菌脓毒症
主要致病菌( 毒素)
常见原发病
金黄色葡萄球菌(外毒素)
大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆 菌(内毒素)
痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓 胆道、尿路、肠道感染、大面 症、大面积烧伤感染 积烧伤感染
寒战
热型 皮疹 谵妄、昏迷 四肢厥冷、紫 绀 少尿或无尿 感染性休克 转移性脓肿 并发心肌炎
全身性外科感染
★ 全身性感染的常见致病菌
无芽孢厌氧菌
混合感染
真菌
白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌


常见细菌的脓液特点
绿脓杆菌：淡绿色，甜腥臭味，常见 于烧伤 大肠杆菌：无臭味 金葡菌：稠厚，黄色，可发生转移性 脓肿 溶血性链球菌：稀薄，量大，淡红色
变形杆菌(拟杆菌)：恶臭


2.
手部急性化脓性感染
无名指基节肿胀
屈肌腱内可见脓液
四、手掌深部间隙感染
病因：掌深间隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延 而引起，也可因直接刺伤而引发。致
病菌多为金黄葡萄球菌。
19
临床症状
1. 掌中间隙感染时，手掌心部 隆起，掌心正常凹陷消失， 同时手背部明显肿胀，压痛 明显。中指、无名指和小指 呈半屈位，伸指困难，被动 伸指引起剧痛。 2. 鱼际间隙感染时掌心凹陷仍 在，大鱼际和虎口处肿胀并 有压痛。示指半屈，拇指外 展略屈，活动受限不能对掌 。 3. 常伴有全身症状，高热，白 细胞计数明显增高。
拇指腱鞘炎引起。
2.
桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和
伸直，压痛区在拇指及大鱼际处。
3.
尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指腱鞘区压痛， 以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指 及无名指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛。
治 疗
化 脓 性 腱 鞘 炎 和 滑 囊 炎
的 切 口 线
1.
切开引流减压，可在肿胀腱鞘的远端
反应, 体温、循环、呼吸有明显的改变者 , 用
以区别一般非侵入性的局部感染。 菌血症(bacteremia) ： 细菌进入血液循环，血细 菌培养阳性。 全身炎性反应综合症（SIRS） ：是机体失去控制 的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为 播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。
毒血症：是指细菌毒素从局部感染病灶进入血液循
第十一章 外科感染

遵义医药高等专科学校
一、教学目标
1．掌握脓性指头炎的诊断及治疗原则。 2．熟悉全身外科感染的诊断及治疗。
第三节 手部化脓性感染
手部小的损伤：擦伤、刺伤、逆剥和切伤均可致急性化脓性
感染。处理不当可遗留功能障碍或残废。
手的解剖特点决定了手部感染的特殊性
1. 手的掌面皮肤表皮层厚，角化明显。因 此，皮下脓肿穿入皮内层，一般难从表 面溃破，而可形成哑铃状脓肿。
血培养（多次、最好在发生寒战、发热时）、脓液
培养＋药敏试验。
全身性外科感染
★ 诊断
血
临床表现 + 脓 细菌培养
尿
全身性外科感染
★ 治疗
原发性感染灶的处理 抗菌药物的应用 支持疗法 对症治疗
重要脏器功能的维护
少见
稽留热或驰张热 多见 多见 少见 不明显 发生晚，持续短，血压下降慢 多见 多见
多见
间歇热，严重时体温低于正常 少见 少见 多见 明显 发生早，持续长 少见 少见
34
诊
断
根据临床表现作出初步诊断。
根据原发感染的部位、脓液的性质，结合一些特征
性的临床表现和实验室检查结果，判断为哪一类细
菌引起的脓毒症。
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治疗
早期：非手术治疗，全身应用 抗生素，局部制动休息，理疗 和外敷中药等
掌 中 间 隙 间 隙 感 染 的 切 口 线
鱼际间隙感染的切口线
手术：切开引流，术中注意勿损 伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌 的返支，排脓后置橡皮片引流， 手固定在功能位置，术后抬高患 肢
21
第四节 全身性外科感染
感染引起的全身性炎症
5
2. 手的掌面皮下有很致密的纤维组织索，与皮肤垂直，
一端连接真皮层，另一端固定在骨膜(在末节手指部
位)、腱鞘(在近节、中节手指部位)或掌筋膜(在掌心
部位)。这些纤维将掌面皮下组织分成许多坚韧密闭 的小腔。感染化脓后很难向四周扩散，而往往向深部 组织蔓延，引起腱鞘炎；在手指末节则直接延及指骨， 形成骨髓炎。
全身性外科感染
★ 临床表现
脓毒症表现
G+脓毒症 致病菌 毒素 发热 白细胞 休克 金葡菌 外毒素 有或无寒战 稽留热 ↑ 晚
G -脓毒症
真菌性败血症
大肠杆菌、绿脓杆 白色念珠菌 菌、变形杆菌 内毒素 突起寒战 间歇热 ↓ 早 突起寒战 高热 ↑↑ 早
革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌脓毒症的鉴别
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临床表现——急性化脓性腱鞘炎
1. 患指疼痛剧烈，活动受限
2. 患指除末节指外均出现肿胀，皮肤极度紧张
3. 患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲状
4. 患指任何轻微的被动伸直，患者疼痛难忍 5. 患指沿腱鞘部位均有明显压痛 6. 常伴有全身症状
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临床表现——化脓性滑囊炎
1.
尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由小指和
切开引流：应在患指侧面作纵形切 口，切断指髓内的纤维间隔，引流 畅通，必要时行对口引流，如有死 骨形成，尽量将死骨取出。肥胖患 者需去除突出的脂肪组织。
术后全身治疗给予抗生素。
13
三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎
病因：手掌或手指掌面深部刺 伤+金葡菌感染 解剖病理：手指的肌腱在掌面 各自有腱鞘包绕。小指腱鞘与 尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘 与挠侧滑液囊相通。食指、中 指及无名指的腱鞘感染则局限 于各自的腱鞘内不易蔓延到滑 液囊，但有时可扩散到手掌深 部间隙
与近端各作一纵形小切口，分别插入 一根细塑料管作对口引流，切口应当 避开手指、掌的横纹。从一根细塑料 管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶 液，另一根作持续引流，伤口覆以湿 敷料。 桡侧滑液囊感染时在拇指中节侧面以 及大鱼际掌面各作约1 cm 的切口， 尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌面 各作两个小切口，排出脓液后，用两 根细塑料分别插入腱鞘与滑囊，术后 的引流与灌洗方法同前所述。病人痛 苦小，疗效比较满意。
造成末节指骨缺血性坏死。
临床表现：突然发病，针刺样疼痛，指动脉受压出现搏动性疼痛，疼痛 难忍。多伴有全身症状。
晚期，末指节大部组织因缺血坏死，神经末稍麻痹，疼痛反而减轻
，此时常伴有末指节骨坏死并出现慢性骨髓炎。末节指头溃烂、露骨。
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治疗
初期：肿痛不明显时，浸泡患指或 外敷中药金黄散。 中期：指头肿胀，呈搏动性跳痛， 指压增高时，应切开减压引流，减 轻痛苦和避免末节指骨发生缺血性 坏死。不能等待出现波动后才手术 ！
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手部急性化脓性感染
治疗
早期：浸泡、理疗 慢性甲沟炎：在指甲患侧作 纵形切口，拔除相应半侧指 甲，并将过多的肉芽组织切 除
拔除指甲时注意勿损伤甲床 ！拔指甲后3～4月能重新生 长
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二、脓 性 指 头 炎
手指末节掌面的皮下组织急性化脓性感染，俗称 “蛇头疔”
病因：指头刺伤+金葡菌感染。
解剖病理：手指末节指髓部皮肤和指骨骨膜间纵形纤维索使指髓分成许 多小腔，感染时小腔内形成高压，压迫神经末稍，引起剧痛，压迫血管
全身性外科感染
★ 全身性感染的常见致病菌
革兰染色阴性杆菌（G -）
大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、 克雷伯菌、肠杆菌 内毒素 →低温、低白细胞、低血压 G-细菌：阴性菌，阴冷，常以寒战起病
革兰染色阳性杆菌（G +）
金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌
G+细菌：阳性菌，阳光下晒着，所以很少寒战
环，产生全身性持续高热，伴有大量出汗，脉搏 细弱或休克。
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区别：

脓毒症：细菌入血大量繁殖、释放毒素， 在其他部位形成脓肿 毒血症：细菌不入血，释放毒素入血 菌血症：细菌入血，血培养可检出病原菌


全身性外科感染
★ 病因
致病菌数量多+ 毒力强+全身抵抗力下降 静脉导管感染 肠源性感染
体温 > 38℃或< 36℃
心率 > 90次/分 呼吸 > 20次/分或PaCO2 <32mmHg（ 4.3KPa）
WBC > 12*109/L或 未成熟粒细胞>10%
全身性外科感染
★ 临床表现
脓毒症表现

寒战、高热 头痛、头晕 脉速、呼吸急促 肝脾肿大 实验室检查：酸中毒、氮质中毒、 WBC ↑、血细菌培养

细菌毒素

内毒素：细菌死后被破坏后释放出来 的毒素，主要是细胞壁成分，引起发热、 凝血等反应。
外毒素：活菌释放出来的，如破伤风 的痉挛毒素。

全身性外科感染
★ 条件性感染
广谱抗生素长期应用 免疫治疗 长期留置静脉导管
全身性外科感染
★ 临床表现

SIRS诊断：至少符合以下两项者


★ 手的解剖特点
掌面表皮厚、角化明显
掌面皮下致密纤维组织索
掌面皮下致密而背面皮下松弛 手指结构致密，感染后张力高、疼痛剧烈 腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延