政策指导的作用及发现问题及时解 决的作用
医保审核的检查和信息反馈作用
（一）出院诊断不完整，适应证用药的诊断 不明确
（二）医嘱与记账明细单不符，收费不合理
（三）各类归属医保范围人员之间的不同要 求应严格区分
（四）临床医生对于医保规定不明确而造成 的后果
（一）构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠 道
• 2.要求医保支付没有提供的医疗服务或要求重复支付。 • 3.不执行医保规定，将非医保范围内的医疗服务向医保申
请结算。 • 4.不合理收费。 • 5.在获得医保定点医药机构资格时提供虚假信息或陈述。 • 6.为了提高总控额度或实际结算金额而人为制造业务，采
用多次挂号、分解住院等手段，降低均次费用。 • 7.不按规定对参保人的证件和就医凭证进行审核。
以武汉市医保为例
• 医疗保险基金支付的审核主要有两类：
• （一）主动监督 也称事前监督。指对尚未发生医疗费用的医疗进行审核。多是利用
现代化的科学技术，在医疗机构与医疗单位间进行电脑联网实施监控， 或在医疗单位设立专门窗口，派专人进行事前审核和审批。
如患者在取药和治疗前，将处方或申请单送计算机处理和人工审核， 属规定范围内方可进行。主要有：对大型检查的审核，对处方的审核， 剔除自费药品和超标准处方，对特大的治疗项目，如肾移植等组成专家 和管理人员进行可行性的审核等。
医院的医保工作接受市医保与各区医保中心的监督和不定期检查，在 医保患者结算清单报送医保中心后，医保中心有权对疑问之处对医院 的患者病历进行核查。因此医保审核要在检查工作中承担起医院与医 保的沟通桥梁，提供有效、合格的病历，就医保提出的疑问之处给予 合理的解释，由于每一份住院患者的费用在结算前都经过了审核人员 的核查，因此大多数情况都可以解答，在医疗诊治方面请临床主管医 生一起和检查人员讨论，做好与医保管理部门及社会的沟通协调工作 。在实际工作中，医院要积极做好与医保管理部门的沟通协调工作， 加强与社会的沟通。让他们了解医院，了解医院的专业特点，以及医 院运营过程中的各种影响因素；同时也让他们了解并指导帮助医院制 定医保工作的具体管理制度、办法、措施、规定，在制定医保政策与 签订医保协议时听取医院专家的意见，切实考虑到医院的难处与努力 ，让医院也参与到医保政策的制定中。对医院在落实医保政策过程中 存在的问题，要积极与医保管理部门进行沟通，协调解决，同时时刻 进行医保自查自纠，以提高医保管理水平，更好地为医保患者提供优 质高效的服务。
规则依据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗目录
规则示例：
社保三大目录名称
限定年龄（年、天） 备注信息 提示信息
天黄猴枣散
6
限小儿发热惊风 限小儿发热惊风药品
化积口服液
18
限儿童
限儿童使用的药品
注射用牛肺表面活性剂 28
限新生儿 限新生儿使用的药品
新生儿经皮胆红素测定（一级） 90
限新生儿使用的诊疗项目
(二)业务的综合性对医院医保工作产生的积极影响
医保审核人员接到一份出院患者费用清单，需审核如下内容：医保本 是否在有效期之内，是否选择我院为定点医院，属单病种的查看医保 本是否在特种病期间，未选我院的是否有急诊证明或转诊证明；医生 所开具的诊断证明是否合格，出入院日期是否相符，适应证用药是否 齐全，图书馆管理论文出院诊断与费用清单是否相符，签字盖章是否 合格；出院带药有无超量及违反规定之处；用药过程中审核甲类药是 否按照说明书使用，乙类药是否属适应证用药；化验费是否超检查次 数的情况；手术名称与出院诊断是否相符，是否属医保诊疗目录库范 围；医用材料费是否自费范围，与本次住院的检查治疗情况是否相符 ；床位费有无超标，住监护室是否符合医保规定之报销要求，护理等 级是否相符；记账项目是否与医嘱相符，有无多记账、少记账的情况 ；费用清单内容是否全部属医保三大目录库范围，不属医保范围确属 病情需要的项目，是否与患者及家属签署自费协议。
总结
由于医保审核包括了方方面面的内容，医疗、物价、护 理、材料、信息等，需要协调所有相关的科室，解决发现 的医保问题，使医保患者从入院起到出院时的一切医疗行 为都掌控在医保审核人员的工作范围中，从而保障医保患 者的医疗费用符合医保政策和规定，最大限度地减少医保 拒付现象的发生。成立专门的医保审核部门之前，医保办 只承担了大额医疗费用的审核，不仅可以科学民主管理医 疗服务，增强医疗服务质量信息的公开透明，而且医院也 会因此持续改进医疗服务质量，为患者提供良好医疗服务 和就医环境，也会增强患者对医疗机构的信心和支持，这 为医患双方建立了合理、互信的沟通渠道，也为缓解近年 来日益紧张的医患关系提供了一个良好的解决方案。
（三）限定性别（违规）
规则描述：对于有性别使用特点的药品和诊疗项目进行审核； 规则依据：药品或项目对于性别临床常规使用特点 规则示例：
社保三大目录名称 艾附暖宫丸 爱普列特片 安宫止血颗粒
药品剂型 丸剂 口服常 颗粒
提示信息 限女性用药 限男性用药 限女性用药
（十四）限定性别（可疑） 规则描述：对于有性别使用特点的药品和诊疗 项目进行审核； 规则依据：药品或项目对于性别临床常规使用 特点
医保基金管理机构及其工作人员方面
• 1.医保机构工作人员通过零星报销冒领医保 基金，利用伪造的或未实际发生就医的医 疗单据来领取医保基金。
• 2.与医药机构或患者共谋，支付不应支付的 费用，导致基金流失。
• 3.利用职务之便、贪污、挪用医保基金或侵 占应支付给个人的基金。
社会医疗保险基金支付的审核
4、普查核规则分类
（一）支付政策性审核规则
依据我市医疗保险和卫生部门的管理要 求，结合国家和省级的相关管理政策，并根 据定点医疗机构协议、医疗保险政策导向引 发的主要医疗违规行为、业务人员监管审核 经验、其他地方成功经验等多个方面进行优 化后制定的审核规则，目的是筛选出不符合 相关支付政策要求的违规单据或可疑单据。
医疗保险费用支付模拟
某市的政策 起付标准为： 三级医疗机构为1200元；二级医疗机构为800元 一级医疗机构（含一级以下）为500元 退休个人分担比例分别为在职职工的70%。 职工在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降 低30%，但最低不得低于300元。 统筹年支付上限为40000元。超过统筹支付40000元 以后的医疗费用，由大病基金支付，大病基金支付费 用上限为15万元。支付比例为90％。
就诊人员，包括参保人和非参保人 包括医院和药店
借用行为
盗用医保卡
伪造 过度的医疗需求或不适当的医疗需求
贩卖医保基金支付的药品或其他医疗 服务来牟利
提供虚假的个人信息情况，提高自己 医保应享受待遇
特殊人群医疗基金的不合理支付
医疗机构及医生方面
• 1.提供超过患者实际需要的医疗服务、大处方，或提供在 医疗效果上不必要的服务。
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• （二）被动监督 也称事后监督。即对已发生的医疗费用和医疗行为进行审核。主要
有： 1、日常医疗费用支付前的审核，主要是指定期地向服务提供者支付
费用时的审核，也包括一些被保险人的医疗费报销。对于前者往往采取 抽样检查的方法。
2、由保险机构的工作人员到医院和投保单位去发现和处理问题。
3、通过医疗保险服务中的投拆进行调查。
（四）医疗行为异常监控规则
根据参保人的就诊行为特点，医疗机构、医 生的诊疗行为习惯，结合医学统计学研究成 果和医疗常规经验制订，用于筛选出不符合 正常就医行为和诊疗行为的单据。
审核规则说明
（一）限定医院类型级别（违规）
规则描述：审核药品和诊疗项目的限定医院类型和级别；
规则依据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 、诊疗目录
• 对医疗单位的支付流程:
定点医疗机构、定点药房、单位内部医药机构的
实际发生业务量首先向所在地的区县医保办公室申 报结算医保费用，经过区县医保办初审汇总后由区 县医保办填写汇总表保送市医保事务中心。事务中 心审核部在收到区县医保办初审通过的结算报表和 支付凭证后，根据基本医疗保险有关规定进行审核 ，做出准予支付、暂缓支付或者不予支付的终审决 定，并上报市医保局计财处，市医保局计财处决定 每月实际发放金额，经相关局长批准后，通知事务 中心基金计算部发放。
规则示例：
社保三大目录名称 清开灵注射液 鱼腥草注射液
目录备注
提示信息
限二级以上医院 限二级以上医院使用
限二级以上医院 限二级以上医院使用
（二）限定儿童（违规）
规则描述：对仅限儿童使用的药品和项目进行审核；儿童的年龄限定为≤18岁 ；新生儿为≤28天（与新生儿黄疸相关药品及检查项目限定为≤90天）；小儿 ≤6岁；
医疗保险基金支付与结算
组员：殷春然 刘爽
医疗保险基金支付与结算实务
1
医疗保险费用支付审核
2
参保人医疗费用支付模拟
3
医疗保险基金的投资
4
医疗保险基金支付与结算实务 ———以上海市为例