>0.6 >200IU/L
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凡符合以上任何1条者可诊断为 渗出液,1条都不符合者为漏出液 .Light标准目前已被公认为区别漏 出液和渗出液的金标准.
其它辅助鉴别指标
1. 胸腔积液胆固醇水平 胸腔积液胆固醇水平亦是一效 区别漏出液和渗出液的指标,国外不同研究报道诊断值稍 有差别,大多在1 .16～1 .56mmol/L,高于者为渗出液,低于 此水平者为漏出液,其诊断渗出感度为83%～99%,特异度 为90%～100%。
漏出液和渗出液的鉴别诊断
传统标准
项目
外观
漏出液
淡黄，透明
渗出液
混浊
比重
蛋白 粘蛋白定性 细胞计数
<1.018
<30g/L － ﹤100×106/L
>1.018
>30g/L ＋ 500×106/L
细胞分类
淋巴、间皮细胞பைடு நூலகம்
中性粒细胞
Light标准
项目 漏出液 渗出液 >0.5
胸腔积液/血清蛋 <0.5 白 胸腔积液LDH/血 <0.6 清LDH 胸腔积液LDH <200IU/L
铁蛋白(ferritin,Ft):
• Ｆｔ是一种亚铁蛋白质。癌细胞具有较强的合成铁蛋白的 能力,因而铁蛋白可作为恶性肿瘤的非特异性标志物。
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如果积液铁蛋白明显升高(>500μｇ/Ｌ),当积液、血清Ｆ ｔ比值>1.0而溶菌酶不高,则为癌性积液;若铁蛋白升高而 溶菌酶极度升高,则为结核性积液。因此,联合检测铁蛋白 和溶菌酶对于癌性积液与结核性积液的鉴别诊断也有一定 帮助。
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漏出液为Ⅰ型,部分不含析出物的渗出液也可为Ⅰ型;Ⅱ 型、Ⅲ型和Ⅳ型多为渗出液,其中Ⅳ型为血性胸腔积液和 脓胸的典型表现。另外,胸腔积液邻近胸膜有增厚者、合 并有肺组织实变者也提示可能为渗出液。
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影像学检查 影像学检查对渗出液和漏出液的判断有 一定的辅助意义,但常需结合胸腔积液的检查结果综合判 断。
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癌性胸水为肿瘤压迫淋巴管,淋巴因流障碍或者肿瘤直接 侵犯胸膜所致;但结核性胸水为结核分枝杆菌沿淋巴管走 行至胸膜或胸膜下肺部结核直接蔓延至胸膜所致,感染为 主要因素,结核菌感染产生急性炎症引起血清ＣＲＰ升高 后,引起炎症部位ＣＲＰ浓集现象,故胸腔积液内的ＣＲＰ 浓度明显升高[3],感染后血清的ＣＲＰ浓度与胸腔积液的 ＣＲＰ浓度成正相关。
3. 胸腔积液/血清胆红素比值 胸腔积液/血清胆红素比值超 过0 .6者诊断渗出液的敏感度为84. 3%～90. 7%,特异度为 61. 1%～96 .2%。
其它检查
• 胸部超声检查 胸部超声检查有助于漏出液和渗出液的 区别。超声根据胸腔积液内部回声分为无回声型(Ⅰ型)、 无分隔散在点状回声型(Ⅱ型)、分隔兼有点状回声型(Ⅲ型 )和均匀回声增多型(Ⅳ型)。
将胸腔积液胆固醇水平联合血清乳酸脱氢酶水平综合判断 有助于提高诊断率,有研究报道胸腔积液胆固醇超过1 .16mmol/L和(或)胸腔积液血清乳酸脱氢酶超过200IU/L联 合诊断渗出液的敏感度为99%,特异度为98%,较Light标准 为优(敏感度98%,特异度82%)且无需抽血检查。
2. 血清 胸腔积液白蛋白差值 血清 胸腔积液白蛋白差值 小于12g/L者诊断渗出液的敏感度为87%～92%,特差值为 92%～93%。
良恶性鉴别
溶菌酶(LzM)
• 该酶存在于单核细胞、巨噬细胞和中性多核白细胞的溶 酶体内,在炎症时,这些细胞释放出溶菌酶,而癌细胞中不含 此酶,故恶性胸腔积液中该酶低于结核性胸腔积液。
• 如以75ｍｇ/Ｌ为阳性标准,结核性胸腔积液及血清的阳性 率分别为72.2%和33.3%。胸腔积液/血清ＬｚＭ比值>1.0 者,恶性胸腔积液占20%,结核性胸腔积液占77.7%(Ｐ <0.01)。
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ＣＲＰ于感染后2ｈ开始升高,48ｈ达到高峰,感染后血 清的ＣＲＰ水平可达正常人水平的200倍,ＣＲＰ的半衰期 短,在感染被控制后24ｈ内即开始下降,故为反映体内急性 炎症的存在的敏感指标。
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研究显示结核性胸腔积液ＣＲＰ水平明显高于癌性胸腔 积液ＣＲＰ水平,考虑造成二种胸积液ＣＲＰ浓度差异与 两种积液的形成机制有关。
间皮细胞
• 间皮细胞被覆于胸腔的表面,可少量脱落于胸腔积液中, 主要见于漏出液,渗出液中少见,一般不过15%～20%。结 核性胸液中间皮细胞减少,间细胞计数常小于1%,如果胸液 中间皮细胞计数大于5%,结核性胸液阳性率仅6.6%,基本 上可排结核性胸膜炎.
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结核性胸膜炎间皮细胞减少的因是:(1)机体对结核杆菌 蛋白成分呈高敏状态,膜充血,大量纤维素覆盖于胸膜表面, 间皮细胞不进入胸腔。(2)结核病变侵犯胸膜时,游离于胸 液的间皮细胞转化为巨噬细胞或纤维细胞。而癌性液中间 皮细胞数则明显增多,其原因是恶性肿瘤犯胸膜,使间皮细 胞脱落,导致胸液中间皮细胞增。
CRP
• ＣＲＰ是环状五球体蛋白,是炎性淋巴因子(白介素 6、 白介素 1、肿瘤刺激因子)刺激肝脏上皮细胞合成的。ＣＲ Ｐ是非特异性免疫机制的一部分,它可以结合肺炎球菌荚 膜Ｃ多糖,并且在钙离子的存在条件下可结合膜上的磷酸 胆碱,结合染色质,并可激活补体的经典途径,故于感染、外 伤或炎症时明显升高。
Light推荐对于临床上认为是漏出液而Light标准符合渗 出液时予以测定血清 胸腔积液的白蛋白差值,若超过12g/L 则诊断为漏出液
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对于经利尿治疗的充血性心力衰竭患者,因胸腔积液中 蛋白和LDH浓缩,用Light标准可误判为渗出液,此时血清 胸 腔积液白蛋白差值超过12g/L亦有助于漏出液的诊断。
简述胸腔积液诊断与鉴别 诊断
• 胸腔积液（PE)是许多疾病的临床 表现之一。按其发生机制可分为渗 出液和漏出液，二者的诊断级鉴别 诊断对于PE患者是首要的。
• 漏出液往往病因比较明确，而渗出 液的病因较多，寻找病因是非常重 要的，尤其是结核性和癌性胸液的 诊断和鉴别诊断有着重要的临床意 义。
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CT增强扫描中如有壁层胸膜增厚常提示渗出液,敏感 度为61%,特异度为96%,其中绝大多数为脓胸和类肺炎性 胸腔积液,而不伴有胸膜增厚的渗出液常发生于恶性胸腔 积液或非复杂性类肺炎性胸腔积液.
弥散加权磁共振检查中漏出液的表观弥散系数高于渗出 液,计算此系数有助于区分渗出液和漏出液。
另外,二乙烯五胺乙酸钆增强磁共振检查中以T1加权像 上信号显著强化诊断渗出液,其敏感度为83%,特异度为 100%,阳性预测值为100%;漏出液者均无明显强化,然而无 明显强化者并不能完全排除渗出液。