不稳定心绞痛
正常
脂纹
纤维斑块
粥样斑块
斑块破裂 血栓形成
}ACS
心梗
缺血性脑 卒中/TIA
无症状
稳定性心绞痛 间歇性跛行
腿缺血坏死 心血管死亡
年龄增大
急性冠状动脉综合征 (ACS) 是动脉粥样 血栓形成的典型表现
不稳定性 心绞痛
非Q波 心肌梗死
Q波心肌梗死
脑卒中
外周动脉疾病
共同的致病基础 -动脉粥样血栓形成
急性冠脉综合征的诊断
症状 ECG 生化指标
CK-MB TnI/TnT
接诊 诊断 ECG 生化 危险分层 治疗 二级预防
胸痛
怀疑急性冠脉综合征 ST段持续抬高 无ST段持续抬高 正常ECG或ECG不确定
CK-MB
TnT/TnI 高危 低危
TnI或TnT两次阴性
可能不是ACS
UAP和NSTEMI鉴别
低分子肝素的优势：
疗效方面：
• 比小剂量肝素抗凝效果更好 • 可以预计的临床效果 • 固定剂量 • 良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药） • 抗因子 Xa作用较抗凝血酶 （IIa) 作用强。
安全性方面：
• 出血的风险减少 • 血小板减少症发生减少 • 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。
非ST段持续抬高ACS治疗
5类治疗：
抗缺血药物：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂 抗凝药物：肝素、低分子肝素 抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa受体拮抗剂 调脂干预：他汀类 冠脉重建： TIMI IIIB试验；FRISC-II；TACTICS-TIMI 18
抗凝药物
Boyle et al. J Pathol 1997;181:93-9.
巨噬细胞密集浸润
ACS with persistent ST-segment elevation
ACS without persistent ST-segment elevation
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
无 ST 抬高 无 ST 抬高的心梗
ST 抬高
不稳定心绞痛
急性心肌梗死
非 Q波 心 梗
有 Q波 心 梗
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
急性冠脉综合征
造成不同临床结果机制在于：
粥样斑块的破裂 附壁血栓大小 远端是否栓塞
粥样硬化性栓塞是一个普遍存在的进展过程
ACS without persistent ST-segment elevation Indirect antithrombin drugs
普通肝素与低分子肝素比较
Death/MI
RR Evid
Unfractionated heparin vs placebo *
LMWH vs placebo **
急性冠脉综合征()文稿演示
（优选）急性冠脉综合征()
动脉粥样硬化的演变
泡沫 细胞
脂纹
中层 损伤
动脉粥 样硬化
纤维 斑块
损伤 破裂
从第一个十年
从第三个十年
脂层积累
Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374
从第四个十年
平滑肌和 胶原
病因、机制、临床表现基本相似，区别仅在于心肌 缺血损伤程度有所不同
CK－MB标准： CK－MB大于正常两倍，则诊断NSTEMI；反之 UAP
TnI标准： TnI阳性诊断NSTEMI；反之UAP
UAP/NSTEMI危险分层
栓塞表现
反复心绞痛 ST段压低 动态ST段改变 肌钙蛋白升高 血管造影见血栓影
斑块破裂
血小板活化 和聚集
血栓形成
动脉粥样血栓形成事件
(心肌梗死、脑卒中、血管性死亡)
急性冠脉综合征的病理生理学
动脉粥样硬化血栓形成的样例 大裂隙
脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力
裂隙
动脉粥样硬化斑块
斑块破裂
阻塞性血栓 (Q波性心肌梗死) 小裂隙 Mural 血栓 (不稳定性心绞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死) 血栓
急性危险因素
一般情况
临床指标 年龄 心梗史, CABG史 糖尿病, 心衰 生化指标 CRP, IL-6, BNP 肾功能，纤维蛋白 心血管影像指标 EF 血管病变程度
长期危险因素
UAP/NSTEMI危险分层
TIMI评分： 1、年龄≥65岁 2、3个以上危险因素 3、冠状动脉狭窄≥50% 4、ST段变化 5、24小时内两次心绞痛发作 6、近1周内服用过阿司匹林 7、心脏损伤标志物升高 每一变量计1分，最多7分，简单易得 有一定局限性，如未包括心功能等
LMWH vs Unfractionated heparin **
33% A 47% A
12%
* JAMA 1996;276:811-5 ** Lancet 2000;355:1936-1942
750 000
750 000
Cairns J et al Can J Cardiol 1996;12:1279–1292
6-month Mortality for Acute Coronary Syndromes
10%
% 8%
Cumulative mortality
at 6 months 6%
4%
2%
ST ACS
ST MI with fibrinolytic s T-wave inversi
120
150
180
Days from randomization
Granger CB et al. J Am Coll Cardiol. 1998;
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
Pathology of Acute Coronary Syndromes
薄而破裂的纤维帽， 合并血栓形成
血栓形成 血肿
定义
急性冠状动脉综合征
(acute coronary syndrome, ACS)
是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓 形成或血管痉挛而致急性或者亚急性心肌缺血 的临床综合征
美国因ACS住院率
急性冠脉综合症（ACS）
每年有1 500 000人住院
不稳定性心绞痛
心肌梗死 (Q-wave and non-Q-wave)