≥70%)，当无法维持高TTR考虑转换至NOAC治疗；NOAC给药应遵循临床试验中评估的减量标准，如 肾功能、年龄和体重等。 – 酗酒：在适合OAC治疗的患者中，严重的酗酒、酗酒习惯应该纠正 – 跌倒和老年痴呆：严重、无法控制跌倒(如癫痫等)的患者，照看者无法保证依从性的老年痴呆患者停用抗 凝药物 – 基因检测：基因检测对于服用华法林患者的TTR或出血风险影响小，目前不建议临床使用 – 口服抗凝药的桥接期间：尽量减少OAC中断，以预防卒中
可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是否为永久性房颤。
临床表现
• 1.心排血量可减少25%以上。 • 2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中21％
无症状。 • 3. 头晕、心绞痛、心衰。
• 4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。 风心病房颤患者中60％、非瓣膜病房颤患者中90％以上心 源性血栓来自左心耳。
1.13 1.02 1.88 3.74 8.70 ≥12.50
21 July 2015
卒中和出血风险预测的推荐
推荐
等级 水平
CHA2DS2-VASc评分被推荐用于房颤患者的卒中风险预测
I
A
对于接受口服抗凝药物的房颤患者，应考虑进行出血风险评分以明确可改变的大
IIa
B
出血风险因素
高灵敏度肌钙蛋白和利钠肽等生物标志物，可考虑用于进一步确定房颤患者的卒
危险因素
积分
总分
H 高血压*
1
A 肾功能及肝功能异常（各 1 分）
1 或2
0
S 卒中
1
1
B 出血 L INR 值不稳定 E 高龄（年龄 >65岁 ）
1
2
1
1
3
D 药物或饮酒（各 1 分）
1或2
4
最高总分
9
≥5
INR：国际标准化比值 *未控制高血压：收缩压 >160 mmHg
大出血 (100人 /年)
• 1.抗凝治疗：升为第一位 2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律
• 3.上游治疗：纠正病因和诱因
卒中和全身性栓塞的临床风险评分
推荐房颤患者的卒中风险评估基于CHA2DS2-VASc评分
CHA2DS2-VASc 风险因素 充血性心力衰竭 心力衰竭的体征/症状或具有左心室射血分数下降的客观证据 高血压 至少连续2次的静息血压>140/90 mm Hg和正接受降压治疗 年龄 75岁 糖尿病 空腹血糖>125 mg/dl(7 mmol/L)或接受口服降糖药物和/或胰岛素治疗 卒中、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史 血管疾病 心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块病史 年龄介于65–74 岁 性别 (女性)
• 电生理检查： ——了解宽QRS心动过速的机制 ——了解起始心律失常 ——是否可进行消融治疗
推荐
等级 水平
心电图（ECG）需要用于诊断房颤
I
B
对于>65岁的患者，推荐在记录脉搏或做ECG的同时，观察患者有
I
B
无房颤发作
对于短暂性脑缺血（TIA）或缺血性脑卒中的患者，推荐短期ECG
I
B
基础上继续检测ECG≥72小时，以筛查房颤
病因治疗
• 积极控制原发病 • 改善心肌缺血，纠正心衰，控制血压等 • 风湿性心脏瓣膜病：手术治疗改善瓣膜功能 • 内分泌疾病：甲亢
房颤病例1例
• 1床，xx，男，55岁，因“气促伴双下肢水肿10天”12-05 入院。
• 部分现病史：11-25开始出现气促，伴双下肢水肿，伴咳嗽， 无明显咳痰，遂到红十字会医院治疗，诊断为“1.肺部感 染2.心房颤动3.冠心病4.原发性高血压（2级 很高危）5.2型 糖尿病6.慢性肾功能不全”，予对症支持治疗，患者气促 好转，水肿消退。
建议定期程控心房高频事件（AHRE）患者的起搏器和植入型心律
I
B
转复除颤器。AHRE患者，在房颤治疗前，应该利用ECG进一步记
录房颤信息。
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print]
房颤的治疗
心房颤动的诊断与治疗
心内科 2018-12-12
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print]
心房颤动流行病学
• 房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%， 65岁以上人口的2-5%，80岁以上人口的8.8%。
肾移植患者
• 目前缺乏在肾移植后评估OAC的随机试验 • NOAC治疗的处方应基于移植肾估计GFR的指导 • 应考虑OAC与免疫抑制剂潜在的药代动力学相互作用
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print]
• 血清电解质 • 肝功能 • 肾功能 • 凝血常规 • 甲状腺功能 • BNP、cTNI、D-二聚体
• 二维超声 • 经食道心脏超声（TEE） • X线胸片 • 多排CT
• 动态心电图： ——诊断未明确的心律失常 ——评价心室率控制情况
• 运动试验： ——心室率是否满意控制 ——运动诱发房颤 ——选择Ⅰc类药物时除外心肌缺血
房颤病因
(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占20-30%，甚至40-50%)。 (2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。 (3)高血压心脏病(约占10%)。 (4)冠心病（约10-20%）、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。 (5)风湿性心脏病引起的心房颤动。 (6)无明显原因的特发性心房颤动
病理生理学机制
• 心房重构 • 肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用。 • 自主神经系统的作用 • 炎症因子和氧化应激
房颤的机制-微小折返激动
健康心脏
房颤
临床分类
• 初诊房颤 • 阵发性AF < 7d • 持续性AF 超过7天 • 长程持续性AF 超过12个月 • 永久性AF
—医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据房颤本身病理生理过程。
均为50.3％，中国INR达标率与印度相当仅为36％。 • 中国未应用华法林的原因来源于医师的选择，由于医师的
经验不足导致其不敢向患者建议应用华法林。（医患关系）
房颤的定义
• 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性心律 失常。
• 心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期 绝对不规则 (房室传导存在时)。
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print]
CKD合并房颤患者的抗凝治疗
慢性肾脏疾病（CKD）患者
• 在大型数据中，CKD与卒中和出血风险，抗凝药物可安全地用于中度或中-重度CKD [肾小球滤过率（GFR） ≥15mL / min]的AF患者
IIb
B
中和出血风险
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print]
房颤患者抗凝药物
维生素K拮抗剂（VKA）
• 华法林和其他VKAs是首个用于房颤患者的抗凝药物 • 与阿司匹林或无治疗相比，VKA降低2/3的卒中风险和1/4的死亡风险 • VKAs使用存在局限性：治疗窗窄，需要频繁的监测和剂量调整 • VKAs是目前风湿性二尖瓣病变和/或机械心脏瓣膜合并房颤患者唯一确定安全性
控制心室率
• 目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心 律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是AF的一线 治疗。
• 室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后与维持 窦律效果相仿。
28
控制心室率的标准
• 症状性房颤患者，应严格控制心室率（静息时心室率 ＜80 bpm）；
• 左室功能正常的无症状性房颤患者，宽松心室率控制 策略（静息时心室率＜110 bpm）
节律控制

32
房颤的非药物治疗
• 阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗 • 起搏治疗房颤 • 体内心房转复除颤器（IAD） • 外科迷宫术 • 新的预防心房颤动患者栓塞的方法――经皮左心耳封堵术
33
房颤的非药物治疗——导管射频消融
• 2015年中国房颤指南中写到：对于症状明显，药物治疗无效的 阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗（Ⅰ，A）
• 全球房颤人口约为3300万。 • 预计到2050年，我国≥60岁人口将增加到4亿。
– 我国≥60岁人口中房颤患者目前为390万，预计到2050年将达到 1000万。
中国房颤抗凝治疗
CHADS2（房颤患者卒中风险评估）≥2的房颤患者： • 欧洲华法林使用率约为55％，而中国约为20％。 • 全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.0～3.0），平
疾病、年龄65-74岁、女性
• 纠正可逆的出血风险因素
‫‏‬
b. 包括无其他卒中风险因素的女性
‫‏‬
c. IIaB对于只有1个其他卒中风险因素的女性
‫‏‬
d. IIB对于机械心脏瓣膜或二尖瓣狭窄的患者
对于确切禁忌使用OAC的患
新型口服抗凝药(IA)c
者考虑左心耳封堵术(IIbC)
VKA (IA)c,d
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print]
• 所有CHA2DS2-VASc评分≥2的男性房颤患者均需口服抗凝治 疗以预防血栓栓塞（I，A）