病毒性肝炎问答题与病案分析一、问答题1. 试述HBV DNA定量检测的临床意义。

答案要点 HBV DNA定量检测对于判断病毒复制程度，传染性大小，抗病毒药物疗效等有重要意义。

诊断方面：①HBV DNA是HBV存在最直接的依据；②HBV DNA是HBV复制的标志；③HBV DNA是患者具有传染性的标志；④对血清学标志起补充诊断作用：a. HBeAg(﹣)/ 抗HBe(﹢)乙型肝炎(前C区变异)；b. HBsAg(﹣)乙型肝炎（S区变异）；c. 低水平感染，如单项抗HBc(﹢)乙型肝炎。

治疗方面：①作为用药指征，HBV DNA是决定是否用抗病毒药的重要因素；②用于疗效预测，一般情况下，HBV DNA低滴度（载量）的患者，抗病毒药的疗效较好；用于疗效评估，HBV DNA是目前判断乙肝抗病毒药物疗效最敏感的指标。

2. 试述慢性病毒性肝炎的肝组织病理学改变及其对抗病毒治疗效果的预测意义。

答案要点⑴基本病变：肝细胞变性：气球样变和嗜酸性变。

肝细胞坏死：点状坏死，灶状坏死，碎屑状坏死，桥接坏死，融合坏死。

炎症细胞浸润。

纤维化。

⑵慢性肝炎分级、分期标准注：PN 碎屑状坏死；BN 桥接坏死。

⑶预测意义：G2S2（第二级第二期）抗病毒治疗效果较好；低于G2S2效果欠佳；高于G2S2不适合抗病毒治疗。

3. 试述重型肝炎主要的临床表现。

答案要点①黄疸迅速加深，血清胆红素高于171μmol/L；②肝脏进行性缩小、肝臭；③出血倾向，PTA低于40％；④腹水、中毒性鼓肠；⑤精神神经系统症状（肝性脑病）：有定时、定向障碍，计算能力下降，精神异常，烦躁不安，嗜睡等。

早期肝昏迷可出现扑翼样震颤；⑥肝肾综合征：出现少尿甚至无尿，血尿素氮升高等。

4. 试述典型急性黄疸型肝炎的临床表现。

答案要点典型急性黄疸型肝炎的临床表现分为三个期。

①黄疸前期：持续约5～7天。

表现为畏寒、发热、疲乏及全身不适等。

消化系统症状有食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻等。

本期未出现尿黄。

此期已可有明显肝功能异常，尤其是转氨酶的升高；②黄疸期：可持续2～6周。

黄疸逐渐加深，尿色加深如浓茶样，巩膜和皮肤黄染，约2周到达高峰，而黄疸前期的症状好转。

部分病人可有大便颜色变浅、皮肤搔痒、心动过缓等肝内阻塞性黄疸的表现。

体检常见肝大，质地软，有压痛及叩击痛。

部分病人有轻度脾大；③恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻，肝脾大回缩，肝功能逐渐恢复正常。

5. 试述乙型肝炎的抗病毒治疗。

答案要点①干扰素能抑制HBV DNA的复制，使用的指征为：HBV在活动性复制中；肝炎处于活动期，但胆红素水平应在正常范围；HBV DNA血清定量水平较低。

用法：500万U/次，隔天肌注一次，疗程半年至一年；②核苷类药物能较好抑制HBV DNA复制，目前常用拉米夫定（lamivudine）。

用法：100mg/次，每天一次，疗程至少一年。

拉米夫定的使用应严格掌握适应症，必须在专科医生的指导下使用，使用过程中应定期（间隔1～2个月）复查肝功能和病毒学指标；③中草药山豆根制剂，如肝炎灵注射液，4ml/天，3～6个月为一疗程。

6. 试述重型肝炎的治疗。

答案要点①强调卧床休息。

静脉点滴葡萄糖，补充维生素C、K。

可静脉输注人血清1蛋白、新鲜人血浆等。

注意保持水和电解质平衡，防止和纠正低血钾；②促进肝细胞再生：可选用肝细胞生长因子或胰高血糖素－胰岛素(Ｇ－Ｉ)疗法等；③并对症防治：a.防治出血：输入新鲜血浆或凝血因子复合物以补充凝血因子；使用泵离子抑制剂，如奥美拉唑，或Ｈ２受体药物，如雷尼替丁、法莫替丁等预防消化道出血。

使用止血药物；消化道大出血时可使用环状十四肽（施他宁）或八肽合成类似物的生长抑素及输入新鲜红细胞。

b. 防治肝性脑病：1）氨中毒的防治：予低蛋白饮食；口服氟哌酸抑制肠道细菌；口服乳果糖浆酸化和保持大便通畅；静脉使用乙酰谷酰胺或谷氨酸钠降低血氨。

2）恢复正常神经递质：左旋多巴静脉点滴或保留灌肠。

3）维持氨基酸比例平衡：每天予肝安250ml～500ml静脉滴注。

4）防治脑水肿：用甘露醇快速静脉点滴，必要时加用呋塞米；c.防治继发感染：重症肝炎常伴有肝胆系感染、原发性腹膜炎等。

治疗可选用半合成青霉素如哌拉西林、二或三代头孢霉素如头孢西丁、头孢噻肟。

有厌氧菌感染时可用甲硝唑或替硝唑。

合并真菌感染时，应加用氟康唑等抗真菌药物；d.防治肝肾综合征：避免引起血容量降低的各种因素；少尿时应扩张血容量,可选用低分子右旋糖酐、血浆或清蛋白；使用扩张肾血管药物,如小剂量多巴胺，可增加肾血流量；应用利尿药物如使用呋塞米等；④人工肝支持系统(ALSS)和肝移植：ALSS目的是替代已丧失的肝功能，延长病人生存的时间。

肝移植用于终未期肝病如晚期肝硬化和肝衰竭病人。

二、病案分析病例1.女，60岁，城区办公室职员，发热、腹部不适、疲乏、恶心、胃纳减退7天，尿色变黄2天，体检：体温36.8℃，浅表淋巴结无肿大，巩膜中度黄染，肝平软，无压痛，肝肋下1.5cm可扪及，质软。

周围血液WBC 8.3×109/L, N 0.74, L 0.21, E 0.05 ，RBC 4.0×1012/L,Hb 138g/L，血清谷丙转氨酶740u/L，总胆红素84μmol/L。

直接胆红素40μmol/L。

⑴本病例最可能的诊断是？⑵试述本例的鉴别诊断。

答案要点：⑴根据急性起病、明显消化道症状、肝大、肝功能异常、肝细胞性黄疸本病例的诊断最可能是病毒性肝炎。

⑵本例应与下列疾病相鉴别：阻塞性黄疸、溶血性黄疸、其他原因引起的肝细胞性黄疸如伤寒、钩体病等。

本例有发热、黄疸表现应注意溶血性黄疸，但无腰痛、无酱油样尿、无贫血表现、直接胆红素及间接胆红素均升高不支持溶血性黄疸。

患者年龄较大，有黄疸表现应注意阻塞性黄疸的可能。

但无皮肤瘙庠、无白陶土样大便；体检肝肿大程度轻,腹部未及包块，无压痛等胆囊炎、胆道梗阻、肝癌、胰腺癌的根据；直接胆红素及间接胆红素均升高不支持阻塞性黄疸。

本例急性起病、有发热、黄疸表现、肝功能异常应与其他原因引起的急性肝细胞性黄疸的疾病如伤寒、钩体病、等进行鉴别。

本例发热持续时间短、白细胞总数正常、嗜酸性粒细胞无减少不支持伤寒的诊断。

本例患者为城区办公室职员提示无钩体病疫水接触史，不是钩体病的高危人群；浅表淋巴结无肿大；周围血液WBC无增高；无出血及尿少、肾功能表现不支持钩体病的诊断。

病例2.某男性患者，45岁，乡镇企业工人，因腹胀，尿少2周就诊。

诉近年来体力下降较明显，易疲乏，间中有右上腹不适，尿黄，未予理会。

患者在89年招工体检时无异常发现。

91年因车祸作头颅手术，术中曾输血1200ml。

体查：脸色灰暗，肝掌征（+），胸前毛细血管扩张，巩膜轻度黄染，肝肋下未及，脾左肋下2cm，质Ⅱ，移动性浊音（+）。

实验室检查：ALT 65u/L，AST 102u/L， ALB 30g/L，GLB 41g/L，TB 56umol/L，DB 24umol/L，WBC 3.2×109/L，RBC 3.6×1012/L，Hb 12.4g/L，PLT 72×109/L，AFP 102ng/L。

⑴本例最可能的诊断是什么？有哪些诊断依据？⑵试述本病例应与哪些疾病进行鉴别？⑶试述对本病例的治疗措施。

⑷要明确本病例的诊断，需进一步作哪些检查？答案要点：⑴诊断：慢性丙型肝炎，活动性肝硬化。

诊断依据：有慢性肝炎的病史、症状、体征；有输血史；有白蛋白减少、腹水、脾亢等肝硬化的表现。

⑵本病例需与乙型肝炎肝硬化，慢性重型肝炎，肝细胞癌等疾病进行鉴别。

⑶本病例的治疗措施包括：一般疗法：卧床休息，加强护理。

支持疗法：静滴白蛋白或新鲜血浆，补充维生素。

对症治疗：防止消化道出血、肝性脑病的发生，预防继发感染，避免肾损药物，扩张血容量，使用增加肾血流量的药物，利尿等。

保护和改善肝功能：可选用一些合适的护肝药。

肝移植：最后的治疗手段。

⑷要明确本病例的诊断，需要检测抗HCV，HCV RNA，以支持丙型肝炎的诊断；需要用敏感的方法检测乙肝病毒标志物，如HBsAg、HBeAg、抗HBs、抗HBe、抗HBc，HBV DNA等；还要作B型超声波，腹水常规及病理以排除肝细胞癌。

病例3.杨东，男17岁。

发热，乏力、厌油一周余。

尿色加深三天。

患者一周前无明显诱因感畏寒，发热，全身乏力，食欲不振，厌油，恶心，呕吐，烧退后，尿色逐渐加深，呈浓茶样改变，大便颜色正常，无腹胀、腹痛、无关节疼痛等症。

既往无“肝炎”病史，无血吸虫疫接触史。

体检：急性病容，一般情况可，皮肤巩膜明显黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，心听诊无异常，腹平软，肝右胁下2CM，有压痛，脾肋下未及，腹水片（一），下肢不肿。

请写出诊断，诊断依据、鉴别诊断，需要进行的检查及治疗。

答：（1）诊断：病毒性急性肝炎诊断依据：①患者起病较急，有畏寒、发热、无力，有食欲不振，厌油、恶心、呕吐等消化道症状，目热退后尿色呈深茶样改变，并感搔痒。

②体检皮肤明显黄染，肝右肋下2cm，有压痛。

鉴别诊断：①其他原因引起的a溶血性黄疸：常有药物或感染等诱因，表现为貧血，腰痛，发热，血红蛋白尿，网织红细胞升高，主要为间接脂胆红素升高。

b肝外阻塞性黄疸：有原发病症状，体征，如胆囊炎，胆石症，肝功能损害轻, 黄疸以直接胆红素为主，肝内外胆管扩张。

②其他原因引起的肝炎：a感染中毒性肝炎，如肾综合出血热，阿米巴肝病等，主要根据原发病临床特点和实验室检查进行鉴别。

b药性肝损害：有使用肝损害药物的历史，停药后肝功能可逐渐恢复，肝炎病毒标志物阴性。

C自身免疫性肝炎：主要有原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性活动性肝炎，诊断主要依靠自身抗体的检测。

（2）需要进行的检查：①血常规②尿常规③肝功能检查：a.血清酶测定 ALT、AST、r-GT 、ALP ；b.血清蛋白；c.胆红素；d .PTA ；e.血氨；④病原学检查：HAV、HBV、HCV、HEV血清学检查。

（3）治疗：极性肝炎一般为自限性，多可完全康复，以一般治疗及对症支持治疗为主。

急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量，但避免过劳。

予清淡饮食，适当补充维生素，热量不足者应静脉补充葡萄糖，避免饮酒和应用损害肝脏药物。

辅以药物对症及恢复肝功能，药物不宜太多，以免加重肝脏负担。

病例4、李×,女,18岁,因发热5天后皮肤巩膜黄染6天,于2002年4月15日扶行入院。

患者于4月4日受凉后发热,体温39℃左右,伴有头痛,咽痛,身痛乏力,食欲减退,恶心,上腹部胀痛及右上腹隐痛,曾诊断为"上感"及胃病,给以银翘片及胃舒平治疗,5天后热退,精神食欲稍好转,但旁人发现皮肤黄染,病后大便稀,无粘液,无明显里急后重感,近二日大便呈黄白色,病后小便呈黄色,渐变为浓茶样,量中等,无皮肤搔痒及咳嗽吐痰等症状,无出血似倾向。