营
热陷心包还常夹痰兼瘀，正如何秀山说：“邪 陷心包非痰迷心窍，即瘀塞心孔”。
夹痰者，“平素心虚有痰者，外热一陷，里络 就闭”，即指痰热内闭心包之证，症见神昏，喉 间痰鸣，舌绛苔垢等。
其夹瘀者，多系邪热与瘀血互结，瘀热闭塞心 窍所致，症见神昏谵语或神志如狂，唇黑甲青， 舌质紫晦等。
（5）湿蒙心包证：
湿蒙心包指气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包 络的病理变化，又称为“湿热酿痰蒙蔽心包证”。 主要症状：
身热，神识昏蒙，时清时昧，似清似昧，间 有谵语，舌苔垢腻，舌质不绛等。
主要病机：
痰湿蒙蔽心窍，心神困扰——神志昏蒙 邪留气分，未入营血——舌质不绛 湿热上泛——舌苔垢腻
比神志昏谵轻 不伴四肢厥冷
湿蒙心包证以神志昏蒙，舌苔垢腻为辨证要点。 主要病机：气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽包络
心主神明，而心包代心行令，所以在温病过程 中出现神明失常多责之于心包。
邪陷心包是指邪热内陷，引起心包络机窍阻闭， 心不能主神明的病理变化，又称为邪闭心包证。 主要症状：
身灼热，神昏，肢厥，舌蹇，舌绛等。
病机分析：
热陷包络，逼乱神明——神志异常（神昏谵语，甚 或昏愦不语）； 心窍为邪热所闭，气血周行郁阻，不能布达四肢
➢咳喘并见与单纯咳嗽不同:
咳嗽——肺气失宣
喘促是肺气壅塞的重要征象 与肺气不宣之咳嗽不同
咳喘——肺气壅盛，闭郁失宣
➢邪袭肺卫与邪热壅肺的异同： 同：病变部位都在肺
异：邪袭肺卫-属表证，故有发热微恶风寒 邪热壅肺-已至气分，无微恶风寒之症，而以发热 汗出、口渴、咳喘气促为主要表现
（3）湿热阻肺证：
三焦辨证理论的产生：
•吴鞠通倡导三焦辨证。
•《温病条辨》“历取前贤精妙，考之《内经》， 参以心得” ，仿《伤寒论》六经辨证的体例， 以三焦为纲，病名为目，把温病病位从上、中、 下三焦进行辨证，与卫气营血辨证理论一纵一 横，较为全面的反映了温病的病变本质，形成 了较为完整的温病辨证体系。
Q:三焦辨证有何意义？
内闭外脱示意图
邪闭 心包
心气不与肺气相顺接
心神内闭（昏谵，舌蹇）
气血郁阻胸中，阳气不布 （胸腹灼热，四肢厥冷） 心主血属营，营热蒸腾 （舌红绛）
阴竭阳失依附，阴阳离决而脱
心神散佚：神昏
阳气 外脱 阳亡：肢体皆厥
舌本失养：舌淡无华
热闭心包与内闭外脱证的鉴别
• 热闭心包证，①其神昏多兼谵语，为邪热扰乱神 明所致；②虽有肢厥，但胸腹仍灼热如焚，为阳 热郁于膻中，阳气不能布达四肢所致；③营热蒸 腾而见舌质红绛。
（一）三焦的证候与病机
上焦主要包括在胸部的手太阴肺与手厥阴心包； 中焦主要包括腹部的阳明胃、肠及太阴脾； 下焦主要包括下腹部的足少阴肾及足厥阴肝。
1、上焦证： 上焦病证包括了肺及心（心包）的病
变，其中肺，特别是肺卫的病变多见于新 感温病的初期。
上焦证的常见证候类型有以下几种：
（1）邪犯肺卫证：
• 若肺受邪乘，生气之源告困，清气难入，浊气难 出，脏腑失养，则可危及生命。
• 肺化源欲绝症见喘促、鼻扇、汗出如涌、 脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑， 烦躁欲绝等。
• 正如吴鞠通所说：“汗涌、鼻扇、脉散， 皆化源欲绝之征兆也。”
• 化源欲绝属于重险证候，病死率高，故吴 鞠通说：“化源绝，乃温病第一死法也。”
① 对温病病位的概括：三焦主化气行水，将五脏六腑 划入三焦，以此说明病机演变，能正确辨别病位。
② 揭示温病传变的规律：三焦辨证虽然具有脏腑辨证 的性质，但与内科的脏腑辨证不尽相同。三焦辨证 反映了温邪的传变，“始上焦，终下焦。”
③ 指导温病的治疗：“治上焦如羽，非轻不举；治中 焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”
➢ 湿热性质的病邪亦可犯于肺，出现卫受湿遏， 肺气失宣的病机变化。
➢ 主要症状：恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳 嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。
➢以恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻为辨 证要点。
➢主要病机变化：湿郁卫表，肺失宣降
• 即吴鞠通所说：“肺病湿则气不得化。”
湿犯太阴 肺
肺失宣化
（4）热陷心包证：
——四末厥冷不温，一般冷不过肘膝； 心主血属营，邪乘心包，营血受病——舌质红绛。
邪陷心包证以神昏，肢厥，舌绛为辨证要点。
主要病机：邪陷包络，机窍阻闭 叶天士：“舌绛鲜
泽者，包络受邪也”
肺卫
温
直中
邪
卫
气
心包
神昏、谵语、舌蹇 心神内闭
气血郁阻胸中， 阳气不布
胸腹灼热 四肢厥冷
心主血属营， 营热蒸腾
舌红绛
（6）上焦温病的转归
上焦温病一般多见于发病初期。 ① 邪从表解。 ② 邪热犯肺导致内闭外脱而死亡。
• 化源欲绝：指肺不主气，生气之源衰竭的 病机变化。
• 肺吸纳天气，并与水谷精气结合，积于胸中，名 曰宗气。宗气上出喉咙以司呼吸，通过心脉而布 散全身。百脉皆朝宗于肺，脏腑、经络、形体均 受其荣养。
• 内闭外脱证， ①其神昏多为昏愦不语，为心神散 佚所致； ②其肢体厥冷不温，为阳气散佚，失于 温煦所致；③阳气不能荣润舌本，舌淡而无华。
• 吴鞠通说：“温病死证在上焦有二：一曰 肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外 脱者死。”
2、 中焦证：
中焦所包括的脏腑主要是胃、脾、肠等. 温邪传入中焦一般属温病的中期或极期, 病变比较严重。 中焦证常见的病证主要有以下几种：
（1）阳明热炽证： 为气分的主要病变 指热入阳明，里热蒸迫而盛于内外的证候，
又称胃热亢盛证、胃经热盛证、阳明经证。 • 主要症状：壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴 引饮、脉洪大而数等。 • 邪热入胃，正气奋起抗邪，邪正剧争，里热蒸 迫，外而肌肉，里而脏腑，无不受其熏灼。
里热亢盛，蒸津外出——壮热、大汗出； 邪热扰心——心烦，邪热上蒸——面红赤； 邪热耗伤阴液——口渴而多饮，喜饮凉水； 脉洪大而数——邪热盛于内外的表现。 熏蒸之热弥漫内外而未里结成实—— “散漫浮 热”或“无形热盛”。 阳明热炽证以壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪 大为辨证要点。
发生于温病初起，“温邪上受，首先 犯肺”。
肺合皮毛而统卫，其气道与鼻窍相通， 故温邪从口鼻而入，首先犯肺，使肺卫同 时受邪。
温邪自肺卫传入气分——身热，无恶寒 里热壅迫，津液外泄——汗出 液为热耗，津为汗伤——口渴 肺气壅塞，闭郁失宣——咳喘气促 里热壅盛——苔黄脉数
以身热，咳喘，苔黄为辨证要点。 主要病机：邪热壅肺，肺气闭郁