生活自理能力下降 与······有关
焦虑 与······有关
有管道脱落的危险 与······有关
有废用性综合征的危险 与······有关
腹胀 与······有关
脑脊液漏 与······有关
尿潴留 与······有关
有跌倒的危险 与······有关
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疼痛
P1
术后组织损伤引起的术口疼痛 脑脊液漏诱发头痛
疼痛评分4分
/moban
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术后疼痛管理
评估时间 第一天 第二天 第三天 第五天 第八天
护理措施
药物应用
甲强龙 80mg静
滴
物理治疗（术口） 偏振光、 微波
心理护理
√
体位
去枕、头 低足高位
甲强龙 80mg静
滴
偏振光、 微波
患者无特殊主诉
术后6天
患者头痛较 前缓解， 术口敷料无 明显渗液渗 出
/moban
术后2天 （3.18）
绝对卧床 头低足高 负压引流
患者无特殊主 诉
术后5天
术后3天 （3.19）
维持正压引流注意观察引流液的颜色和 量，保持引流管通畅 减少翻身次数，头低足高健侧卧位 密切观察术口敷料，必要时予换药 避免增加腹压保持大便通畅，防止便秘。
维持正压引流 头低足高健侧卧位 密切观察术口敷料，必要 时予换药
引流量渐多，色淡红
术后4天
术区伤口反复渗液， 多次行换药处理 拔除术口引流管 吸氧并给予补液
患者主诉头痛
术口换药，保 持敷料干结。 吸氧给予补液， 维持正压引流 患者主诉头痛
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术日 （3.16）
绝对卧床 头低足高 负压引流
√
去枕、头 低足高位
甲强龙 甲强龙
--
80mg静 40mg
滴
静滴
偏振光、 偏振光、 偏振光、
微波
微波
微波
√
√
去枕、头 去枕、头 去枕、头 低足高位 低足高位 低足高位
分散注意力
√
评价
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√
√
√
√
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脑脊液漏
P2
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术中有硬脊膜破裂并行硬脊膜 修补术 负压引流量约 200ml，色淡红
眠可，二便调。 VAS：7分 自理能力评分： 85 分 跌倒评分 ： 1分 压疮评估： 22分
/moban
3
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证候特点：腰腿疼痛，痛有定处，腰部僵硬， 活动受限。
舌苔脉象：舌质暗红，舌苔薄白，脉弦细。
症型：腰痛病（气滞血瘀）
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术口敷料外渗淡黄色液体
患者主诉头痛
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术日 （3.16）
绝对卧床 头低足高 负压引流
患者无特殊 主诉
术后6天
患者主诉 头痛较前 缓解， 术口敷料 无明显渗 液渗出
/moban
术后2天 （3.18）
绝对卧床 头低足高 负压引流
患者无特殊 主诉
术后5天
术后3天 （3.19）
腰椎间盘突出症的术后护理
2019/12/16
骨一科 主查者：符琳 被查者：梁芬
1
1 腰椎开放术后护理 2 腰椎间盘突出症相关知识
2019/12/16
2
患者吴某，男性，51岁，因"反复腰部疼痛10年，加重3天。" 于 2016年03月06日由门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院。
既往病史：高血压。 入院症见：腰部疼痛，活动受限，左下肢麻痛，间歇性跛行，纳
15时30分返回病房 生命体征平稳
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8
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患者术后情况
第一天
第二天 第三天
第五天
第八天
肌力/感觉
左股四头肌3级／ 左小腿麻木
同前／同前
正常／同前
正常／左小 腿及足背麻
正常／左小腿内 外侧稍麻
引流管(左/右) 留置尿管 面色
暗红/暗红
√
√
暗红/暗红 淡红/暗红
4
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
腰板，腰肌紧张及压痛，腰部活动受限，前屈约60°， 后伸约20°，左右侧屈约20°，左右旋转约20 °。
直腿抬高试验阴性（70°） 双下肢肌力正常 左臀区、左小腿后外侧麻木 膝反射，跟腱反射正常
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5
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实验室及辅助检查
患者拔除尿 管如厕顺利 排尿
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饮食护理
/moban
患者术后苔白 舌燥，边有齿痕， 舌质暗紫。
阴阳失调，兼有 淤血，饮食应遵 循健脾益肾、 活血化瘀原理
√
√
√
√
拔除 √
√
——
拔除尿管未自行 排尿
√
大便
未解
已解，量少
已解
已解
已解
腹胀
无
腹胀
腹胀
无
无
体位 体温
处理
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去枕头低足高
同前
同前
同前
同前
√
1.密切观察引流液 情况 2.1~2人轴线翻
√
√
1艾灸、贴 1.保持正压 大黄、腹部 引流；
按摩、灌肠；2.艾灸、腹
2.直腿抬9 部按摩
√
加强功能锻炼
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术后8日 （3.24）
患者拔尿管 后排尿困难
1、腹部热敷、 艾灸关元、中 极 2、听流水声， 用温开水洗外 阴部诱导排尿 反射。
患者经处理 未能解小便
导尿留置尿 管
术后15天 （3.30）
予留置尿管
1、艾灸中极、双 足三里QD 2、车前子（利水， 治小便不通）泡水 饮，
引流量渐多，色淡红
术后4天
拔出术口引流管， 术口敷料反复渗液， 多次行换药处理 吸氧及补液
患者主诉头痛
术口换药，保持敷料干结。 吸氧术口换药，保持敷料干 洁。 吸氧给予补液，维持正压引 流
患者主诉头痛
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尿潴留
P3
患者术后留置尿管，于术后第 八天拔出尿管后，患者主诉排 尿困难，见膀胱区膨隆。
术前DR：疑L4/5椎间盘突出
2019/12/16
正位片
6
实验室及辅助检查
术前MR：L4/5椎间盘脱出并椎管狭窄
/moban
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手术
2016年03月16日
08时00分
气管插管全麻下 行L4、5椎间盘突 出髓核摘除+椎管 减压+椎间融合钉 棒内固定术
术中出血 400 ml 硬脊膜修补术
√
1.艾灸足三里、 关元、气海及诱 导排尿无效
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术后复查
X提示腰椎间盘术及内固定术后改变
/moban
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术后护理问题
3月16日
3月18日 3月19日 3月24日 4月1日
/moban
疼痛 与······有关
有感染的危险 与······有关