潜在并发症：出血
观察引流夜色、质、量
患者生命体征变化
出血的抢救配合
血常规指标变化
腹腔出血的抢救及护理
原因：CT提示胰腺弥漫性肿大，合并胰腺内小血管炎，考虑自
身免疫性胰腺炎，胰腺周围渗出并积血、积液，进而引 起腹膜炎、侵袭脾动脉 引流300ml暗红色液体，P:87次/分，Bp:110/78mmHg，HGB70g/L， AST136U/L，ALT53U/L
护理 评估
Part two
护理评估
生命体征：BP：111/79mmHg， P117次/分，T36.5℃ 饮食：半流饮食 二便：尿量1150-4400ml/d，大便每天1次 营养评分：3分 ADL 评分：45分 压疮评分：14分 疼痛评分：1分 睡眠：夜间可安睡 心理社会：身体形象改变，焦虑，爸妈全程陪护
1例系统性红斑狼疮合并急 性重症胰腺炎、腹腔内出血、 多重耐药菌感染患者的护理
顾娇娇
肝胆外科
Content
Part ONE 病例汇报
Part Two 护理评估
Part Three 护理诊断
Part Four 护理措施
Part Five 护理评价
病例 汇报
Part ONE
病例汇报
病例汇报
病例汇报
抢救：多学科会诊，考虑腹腔持续出血，进行输血、生长激素、抑
酸、补液、营养支持治疗，转入SICU 配合： 建立静脉通道；遵医嘱用药；病情观察；心理支持
营养失调
营养评分：3分
疾病严重程度：慢性疾病急性并发症 营养状态受损：前白蛋白111mg/L （17-178mg/L）
肠外营养：脂肪乳 肠内营养
病例汇报
既往史
患者半年前开始夜间自觉身体发烫，无畏寒、寒战、盗汗； 4年前开始出现声音略嘶哑，无咽痛
系统性红斑狼疮（SLE）
特征性改变: 鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑 以脏器损害分类：胆囊炎、肠道改变、胰腺炎（0-8.2%）、 肝损害（60%） 以症状分类：吞咽困难、腹水、便血、慢性腹泻、腹痛腹胀 治疗及护理：避免日晒或紫外线照射、预防和治疗感染、激 素治疗、免疫抑制剂
肠内营养
适应症：肠功能正常而胃功能受损， 重症胰腺炎早期
量、浓度、速度、温度（37-40℃）
关注患者主诉 并发症：腹泻和腹胀、便秘、导管堵塞、代 谢病并发症 冲管：4-6h，前后冲管
焦虑抑郁
长期卧床、疾病急性发作、病情反复 烦躁、焦虑 心理支持：患者、家属
总结
Part five
Thank You
护理 诊断
Part three
护理诊断
1
潜在并发症：出血
感染
2
3
焦虑抑郁营养失调源自4护理 措施Part four
感染
遵医嘱按时按量应用抗生素；
做好管道护理；
监测患者的体温及血常规相关指标的变化；
多重耐药菌感染患者的护理
多重耐药菌（MDROs ）感染
MDROs：是指对临床使用 的三类或三类以上抗菌药物 同时呈现耐药的细菌
多重耐药菌（MDROs ）感染
1 2 3
4 5
开隔离医嘱 ，落实相关消毒隔离的措施 登记、报告
对所有病人实行标准预防措施，加强医务人员的手卫生
对感染或定植MDROs患者实行接触隔离
MDROs培养阴性是解除隔离的前提
多重耐药菌（MDROs ）感染
保护性隔离，防止二次感染（流感等） 患者转运过程需做好交班，防止交叉感染