协议书登记编号：

职业健康检查服务协议书

委托方(甲方)：

受托方(乙方)：宁波市北仑区大碶凯尔医院

签订地点：浙江省宁波市北仑县/区大碶镇（街道）

签订日期：年月日

有效期限：年月日至年月日宁波市北仑区大碶凯尔医院

协议书登记编号：

职业健康检查服务协议书

委托方(甲方)：

受托方(乙方)：宁波市北仑区大碶凯尔医院

一、双方就（单位）劳动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本协议书。本协议自签订之日起，有效期年。

二、协议签字生效后，甲方必须在每次委托职业健康检查的 10 天内以书面及电子版本两种方式，按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。资料内容包括：《职业健康检查劳动者信息表》、《用人单位基本信息表》及工作场所职业病危害因素监测资料等。《职业健康检查劳动者信息表》、《用人单位基本信息表》应如实填写，不能缺项。

三、根据《中华人民共和国职业病防治法》、《用人单位职业健康监护监督管理办法》、《职业健康监护技术规范》（GBZ188）、以及第5号《职业健康检查管理办法》2015年5月1日实行等法律法规和标准规范的要求，乙方对甲方提供的接触职业病危害因素的劳动者进行上岗、在岗、离岗、应急的职业健康检查。具体检查项目详见附件《职业健康检查项目和费用》。

乙方根据劳动者所接触职业病危害因素种类、职业健康检查类别，确定其体检项目、体检日期，并向甲方提供《职业健康检查表》，告知注意事项；用人单位和劳动者应如实填写《职业健康检查表》中姓名、单位、手机、单位电话、岗位、工号、编号、填表日期、类别：上岗前、在岗期间、离岗时、选一个打（√）、首页填写姓名、性别、身份证号码、婚姻状况、总工龄、接害工龄、毒害种类和名称、贴身份证或有效证件复印件、受检人签名、日期、用人单位签章、日期；第二页填写职业史（由受检人本人填写）；既往病史、急慢性职业病史、月经史、生育史、烟酒史、其它；第二页填写症状（*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示）。等内容，并签章确认。

乙方负责对《职业健康检查表》填写内容进行审核，相关内容填写完整，经用人单位和劳动者签章确认者，方可安排其职业健康检查。

甲方应当确保参加职业健康检查的劳动者身份的真实性。

四、每承接一次职业健康检查后，在甲方所有受检人员完成全部体检项目后30天内，乙方向甲方提供已检人员的个人《职业健康检查表》，并提供《职业健康检查报告书》壹份。

五. 费用及其支付方式：

1. 本项目费用：

以《浙江省医疗服务价格手册》为依据，按职业危害因素确定体检必检项目，其余项目双方协商确定，在体检结束后按实际体检人数核算，复查费用另计，具体费用详见附件。

根据《职业健康监护技术规范》（GBZ188）必检和选检以外的所有项目均属于单位选择性自主添加，且用人单位必须在职业健康检查项目和费用上确认签章。

2.支付方式：

每承接一次职业健康检查，交付职业健康检查报告书时结算费用。

3、支付银行及账号：

账号： 2357

开户行：宁波市北仑区农村信用合作联社大碶信用社

六、甲方责任：甲方必须按规定的时间向乙方提供开展职业健康检查所必需的资料，如实填写《职业健康检查表》中受检人的基础信息资料，对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责，并负责受检劳动者的身份确认。甲方不得要求乙方违反国家有关标准进行职业健康检查。

七、乙方责任：乙方应按国家规定的有关技术标准、规范进行职业健康检查，并对职业健康检查结果及其报告的质量负责。

八. 保密条款：甲方向乙方提供的所有资料以及甲方人员职业健康检查结果，除受检者本人外，乙方不得向第三方泄露。

九. 其他需说明的条款：

1、甲方要乙方承担本合同以外的工作服务，需另行签订补充协议并支付费用，补充协议与本协议具有同等的效力。

2、由于不可抗力因素导致无法履行委托业务时，双方应及时协商解决。

3、本协议双方签字盖章即生效，一式叁份，甲方执壹份，乙方执贰份。

4、双方认可的传真、电子邮件等均可作为协议书的组成部分，与本协议具有同等的法律效力。

委托方（盖章）：受托方（盖章）： __ 法定代表人（签名）：法定代表人（签名）：

委托代理人（签名）：委托代理人（签名）：

职业健康体检协议

签订日期年月日年月日

职业健康检查项目和费用

用人单位基本信息表

单位名称（盖章）：

组织机构代码：□□□□□□□□-□邮编：

通讯地址：省市县/区镇（街道）

联系人：电话/手机号：

职工总人数：其中、女工数：生产工人数：其中、女生产工人数：接触有毒有害作业人数：其中、接触有毒有害作业女工人数：

一、经济类型：

1、国有经济：□国有企业□国有独资公司□国有股份有限公司□国有联营企业□国有

绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司□国有事业

2、集体经济：□集体企业□集体联营企业□集体股份有限公司□股份合作企业□以非

国有控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他集体联营企业

3、私有经济：□私营独资企业□私营合伙企业□私营有限责任公司□私营股份有限公司

□其他企业

4、港澳台经济：□合资经营企业□合作经营企业□港澳台商独资企业□港澳台商投资股

份有限公司

5、外商经济：□中外合资经营企业□中外合作经营企业□外商独资企业□外商投资股份

有限公司

二、行业：

01煤炭：□煤炭开采和洗选业

02石油：□石油和天然气开采业

03电力：□电力、热力的生产和供应

04核工业：□核燃料加工□核辐射加工□核力发电

05冶金：□黑色金属矿采选业□黑色金属冶炼及压延加工业□炼焦

06有色金属：□有色金属矿采选业□有色金属冶炼及压延加工业

07机械：□金属制品业□通用、专业设备制造业

08电子：□计算机及其他电子设备制造业

09兵器：□武器弹药制造