常用高血压药物分类及降压机制2011-06-18 18:241.利尿药:2.交感神经抑制药（1）中枢降压药:可乐定等（2）神经节阻断药:樟横咪芬等（3）抗去甲肾上腺素能神经末梢药:利血平，胍乙啶等（4）肾上腺素受体阻断药:α受体阻断药哌唑嗪；α和β受体阻断药拉贝洛尔；β受体阻断药:普萘洛尔等3.钙通道阻断药:硝苯地平等4.肾素-血管紧张素受体阻断药（1）血管紧张素转化酶抑制剂:卡托普利等（2）血管紧张素Ⅱ受体阻断剂:（3）肾素抑制药：雷米克林5.作用于血管平滑肌的抗高血压药: 肼屈嗪等氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）【作用机制】抑制远曲小管对Na＋-CL－的共转运，离子重吸收减少，尿的浓缩功能受抑制, 产生利尿作用。
【药理作用】1.降压作用：早期是通过排钠利尿，使血容量减少而直接降压；长期用药所致的降压效应可能与小动脉扩张有关：(1)降低动脉壁细胞Na+的含量,Na+-Ca++交换↓，Ca++内流↓(2)降低血管对NA的反应性(3)诱导血管壁产生舒血管物质如激肽、前列腺素2.利尿作用3.抗尿崩症作用：硝苯地平（nifedipine）、尼群地平【作用机制】抑制血管平滑肌细胞Ca2+的内流，血管舒张，血压下降哌唑嗪（prazosin）【作用机制】阻断血管平滑肌α1受体，使全身小动脉和小静脉均舒张，外周阻力下降而降压普萘洛尔（propanolol）,美托洛尔，阿替洛尔【降压机制】1.抑制心脏：阻断心脏β1受体，使心收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少2.减少肾素分泌：阻断肾脏入球小动脉β1受体，减少肾素分泌，使血管紧张素Ⅱ形成减少和醛固酮释放减少3.降低外周交感神经活性：阻断去甲肾上腺素能神经突触前膜β2受体，减少NA释放4.中枢降压作用: 阻断中枢β受体，降低外周交感神经张力，减少NA释放卡托普利（captopril）、依那普利【作用机制】1.抑制ACE2.减少缓激肽的降解3.缓解或逆转心血管重构4.减少醛固酮分泌5.抑制交感神经递质释放6.增强机体对胰岛素的敏感性洛沙坦（losartan）缬沙坦（valsatan）【作用机制】竞争性抑制血管紧张素Ⅱ与血管紧张素Ⅱ受体（AT1）结合一、中枢性降压药（可乐定）二、血管平滑肌舒张药（肼苯达嗪）三、钾通道开放药（吡那地尔）四、影响交感神经递质药（利血平）五、交感神经节阻滞药（樟磺咪芬）常用抗高血压药一,利尿药降压特点: 作用温和,持久,长期用无耐受, 可降低心,脑并发症的发病率和死亡率.降压机制: 初期(2~3 w):排钠利尿,血容量↓,心输出量↓,Bp↓. 长期:血管平滑肌细胞内Na+含量减少, 通过Na+Ca2+,细胞内[Ca2+]↓ 血管平滑肌对NA等缩血管物质敏感性降低诱导动脉壁产生扩血管物质,如激肽,前列腺素等.二,钙拮抗药机制:钙拮抗药选择性阻滞细胞膜上钙通道,干扰钙内流;也可作用于肌浆网上的钙通道,使钙贮存减少,使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低,兴奋性减弱,导致心肌收缩力降低,血管扩张.二氢吡啶类:硝苯地平,尼群地平,尼卡地平非二氢吡啶类:维拉帕米根据其对β受体选择性不同分为以下三类1. β1,β2受体阻断药普萘洛尔(propranolol,心得安)对β1,β2受体无选择性,也无内在拟交感活性口服吸收好,首过效应强,生物利用度不高(40 %-70%在肝脏破坏),t1/2为6h.262. β1受体阻断药: 阿替洛尔(atenolol)对β1受体具有较高的选择性阻断作用,无内在拟交感活性.阻断β受体作用强度为普奈洛尔的0.5~1倍. 对β1受体有选择性阻断,对β2受体作用较弱,但对哮喘病人仍需慎用.273. α,β受体阻断药拉贝洛尔(labetalol),卡维地洛(carvedilol)阻断β1 ,β 2和α 1受体,降低心排出量,扩张外周血管,降低血压. 拉贝洛尔静脉用于高血压急症,如妊高征. 卡维地洛降压持久,维持24h;不影响血脂和血糖代谢,不减少肾血流量.用于伴肾功不全, 糖尿病者.28四,血管紧张素转化酶抑制剂四,血管紧张素转化酶抑制剂ACEI是近十年来广泛地应用于临床的一类新型,安全,有效的降压药.1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药物.因为ACEI降压程度可与β受体阻滞剂相比,接近利尿剂的降压能力;较β受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量.五,AT1受体阻断药氯沙坦(losartan) 氯沙坦(losartan losartan) 临床应用与评价1. 进食不影响其生物利用度.2. 可产生ACEI抑制AngⅡ所致的副作用,其作用和AngⅡ作用的降低呈非相关依赖性,本品不引起干咳,引发血管神经性水肿的发生率较低.3. 长期用药的安全性有待进一步观察.直接影响动脉血压调节的基本因素有外周血管阻力、心脏功能和血容量。
这些因素主要通过交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮两个系统的调控来保持血压的相对稳定（图22-1）。
目前使用的多种抗高血压药，可通过不同方式直接或间接影响这些环节而发挥降压作用。
抗高血压药根据其作用部位，可分为以下几类：（1）利尿降压药，如氢氯噻嗪等。
（2）钙通道阻滞药，如硝苯地平、尼群地平等。
（3）β 受体阻滞药，如普萘洛尔、美托洛尔等（4）肾素-血管紧张素系统抑制药，包括：① 血管紧张素转化酶（ACE）抑制药，如卡托普利、依那普利等。
② 血管紧张素Ⅱ受体阻滞药，如氯沙坦等。
③肾素抑制药，如雷米吉林等。
（5）交感神经阻滞药，包括：① 中枢性降压药，如可乐定、甲基多巴等。
② 神经节阻滞药，如樟磺咪芬、美加明等。
③ 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药，如利舍平、胍乙啶等。
④ 肾上腺素受体阻滞药，又分为α1 受体阻滞药，如哌唑嗪、特拉唑嗪等及α 和β受体阻滞药，如拉贝洛尔等。
（6）血管舒张药，包括：① 直接舒张血管药，如肼屈嗪、硝普钠等。
② 钾通道开放药，如吡那地尔、米诺地尔等。
③ 其他舒张血管药，如吲达帕胺等。
第二节┃常用抗高血压药目前，国内外广泛应用或称为第一线抗高血压药的是利尿药、钙通道阻滞药、β 受体阻滞药和ACE 抑制药及血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。
一、利尿降压药利尿药是WHO 推荐的一线降压药，常作为治疗高血压的基础药物。
各类利尿药单用即有降压作用。
许多降压药在长期使用过程中，可引起不同程度的水钠潴留，影响降压效果。
合用利尿药能消除水钠潴留，使降压作用增强。
常用药物为噻嗪类，其中以氢氯噻嗪最常用。
※ 氢氯噻嗪※【药理作用】氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）降压作用确切、温和、持久，降压过程平稳，可使收缩压与舒张压成比例地下降，对卧位和立位血压均能降低。
长期应用不易发生耐受性。
目前认为，排钠利尿，使细胞外液及血容量减少是利尿药初期的降压机制；长期应用使体内轻度缺钠，小动脉细胞内低钠，通过Na+-Ca2+交换机制减少Ca2+内流，降低细胞内钙，使血管平滑肌对去甲肾上腺素等加压物质的反应性减弱。
【临床应用】可单用于轻度高血压或与其他降压药合用治疗各类高血压，联合用药可增强降压作用，并防止其他药物引起的水钠潴留。
该药长期大剂量使用可致低血钾，引起血脂、血糖及尿酸升高，还能增高血浆肾素活性，合用β 受体阻滞药可避免或减少不良反应。
二、钙通道阻滞药该类药物的基本作用是抑制细胞外Ca2+的内流，使血管平滑肌细胞内缺乏足够的Ca2+，导致血管平滑肌松弛、血管扩张、血压下降。
该类药物在降压的同时可激活压力感受器介导的交感神经兴奋。
二氢吡啶类结构的硝苯地平、尼群地平等可由于交感神经兴奋引起心率加快。
但维拉帕米和地尔硫.还有对心脏的负性频率作用，心率加快不明显。
代表药物主要有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平和维拉帕米等。
※ 硝苯地平※【药理作用】硝苯地平（nifedipine）抑制细胞外Ca2+的内流，选择性松弛血管平滑肌。
口服后30～60 min 起效，1～2 h 达降压高峰，作用持续3 h；舌下含服2～3 min 起效，喷雾吸入 5min 内起效，持续6～8 h。
降压时伴有反射性心率加快，心输出量增加，血浆肾素活性增高。
【临床应用】各型高血压，可单用或与利尿药、β 受体阻滞药、ACEI 合用，以增强疗效，减少不良反应。
若使用该药的控释剂或缓释剂，减少血药浓度波动，可降低不良反应的发生率，延长作用时间，减少用药次数。
【不良反应】一般较轻，常见面部潮红、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿。
踝部水肿系毛细血管前血管扩张所致，非水钠潴留。
该药的短效制剂有可能加重心肌缺血，伴有心肌缺血的高血压患者慎用。
※ 尼群地平※尼群地平（nitrendipine）作用、用途与硝苯地平相似，对血管平滑肌松弛作用较硝苯地平强，降压作用温和持久。
不良反应与硝苯地平相似，肝功能不良者慎用或减量。
※ 氨氯地平※氨氯地平（amlodipine）具有高度的血管选择性，半衰期长，作用平稳而持久，被称为第三代钙通道阻滞药。
该药起效缓和，渐进降压，由血管扩张引起的头痛、面红、心率加快等症状不明显。
口服吸收好，生物利用度高，t1/2 长达40～50 h，每日只需服药一次，降压作用可维持24 h，血药浓度较稳定，可减少血压波动造成的器官损伤，用于治疗各型高血压。
不良反应与硝苯地平相似，但发生率低，价格较贵。
三、β 受体阻滞药β 受体阻滞药除用于治疗心律失常、心绞痛外，也是疗效确切的抗高血压药，主要有普萘洛尔及美托洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔等。
※ 普萘洛尔※【体内过程】普萘洛尔（propranolol）口服首关效应明显，生物利用度为25%，个体差异大，t1/2 约为4 h。
起效慢，连用2 周以上才产生降压作用，收缩压、舒张压均降低。
【药理作用】该药为非选择性β 受体阻滞药，对β1、β2 受体都有作用。
降压机制尚未完全阐明，目前认为和下列作用有关：① 减少心输出量。
阻断心肌β1 受体，使心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少而发挥作用。
② 抑制肾素分泌。
阻断肾小球旁器部位的β1 受体，减少肾素分泌，从而抑制肾素血管紧张素系统。
③ 降低外周交感神经活性。
阻断去甲肾上腺素能神经突触前膜β2 受体，消除正反馈作用，减少NA 的释放。
④ 中枢性降压。
阻断血管运动中枢的β 受体，从而抑制外周交感神经张力而降压。
⑤ 促进具有扩张血管作用的前列环素生成。
【临床应用】适用于轻、中度高血压，对伴有心输出量偏高或血浆肾素活性增高者以及伴有冠心病、脑血管病变者更适宜。
【不良反应】该类药物长期使用不能突然停药，以免诱发或加重心绞痛。
支气管哮喘、严重左心室衰竭及重度房室传导阻滞者禁用。
※ 美托洛尔和阿替洛尔※美托洛尔（metoprolol）和阿替洛尔（atenolol）的降压机制与普萘洛尔相同，但对心脏β1 受体有较大选择性，对支气管的β2 受体影响较小。