成都市心血管病研究所 唐炯
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心绞痛病理生理
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心绞痛发作区域
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心源性胸痛鉴别
疾病 心包炎 部位 自胸骨开 始向心尖 扩散。比 较局限 性质 持续时间 加重或缓解 因素 深呼吸、仰 卧加重。坐 起、前倾减 轻 相关症状或体 征 心包摩擦音 锐痛，刺痛， 数小时-数 刀割痛 天。疼痛 程度波浪 样起伏 剧烈，撕裂 痛，刀割痛 伴有肺梗死 时胸膜炎样 疼痛，心绞 痛样疼痛 压迫感，沉 重感 突然发作， 不间断 突然发作， 呼吸可能会 数分钟--1 加重 小时 劳力后加重
炎症反应
女性微血管性心绞痛机制
多囊性卵巢综合征 雌激素低下 更年期 动脉硬化危险因素： 血脂升高，吸烟 代谢异常
微血管功能异常
血管功能异常综合征 非典型胸痛
长时间静息心前区不适
气短、乏力反复发作
无复流发生机制
微血管阻8;117:3152-3156
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UA和NSTEMI患者死亡和非致死性心肌梗死的短期风险
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不稳定心绞痛Branwald分类
心绞痛严重性 临床加重诱因 发作时药物治疗的状态
ACS TIMI危险分层
（0-1，2-4，5-7）
GRACE评分计算： 预测ACS病人6个 月死亡风险
（《108，109-140，>140）
不同危险分层的心血管死亡风险
中药促血管新生作用的可能机制
研究发现
麝香保心丸培养的人脐静脉内皮细胞释放 VEGF 和
bFGF 增加，VEGF与bFGF 的 mRNA表达增高。
麝香保心丸使血管生长抑制因子的减少。 麝香保心丸提高内皮祖细胞（EPCs）迁徙、粘附和血
管形成能力。
微血管性心绞痛可能机制
微血管功能不良

内皮功能不良 微血管痉挛 交感张力增强 冠脉微血管床结构异常 前小动脉收缩
雌激素缺乏
“心脏”疼痛敏感性增高
微血管性心绞痛可能机制
心肌缺血 糖尿病 高血压
氧化应激
胰岛素抵抗
雌激素缺乏
为除外性诊断。应特别除外以下疾病： 应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病） 二尖瓣脱垂 内皮功能障碍 肺动脉高压 血管舒张障碍 纤维肌痛 血管收缩增加 心肌淀粉样变 食管痉挛 肋软骨炎
高血糖
AGEs/OS PKC激活
DAG
胰岛素受体高 度磷酸化 胰岛素抵抗
MAPK磷酸化
PR3K/Akt活性 降低 NO
ET-1
代谢缺陷
血管收缩
血管松弛受损
微血管病变
AGEs：晚期糖基化终末产物 OS:氧化应激 DAG:甘油二酯 PI3K/Akt：磷脂酰肌醇三激酶/蛋白激酶B MAPK：促分裂原活化蛋白激酶
主动脉夹层 前胸痛， 放射至背 部 肺栓塞 胸骨下， 通常不出 现胸痛
主动脉瓣返流， 脉搏不对称， 神经系统体征 呼吸困难，低 血压，右心衰
肺动脉高压 胸骨下
胸痛与呼吸困 难有关，肺动 脉高压体征
心绞痛症状评估
疾病状态
心绞痛
性质
压迫感，压榨 感，沉重感
持续时间
<2-10分钟
加重或缓解因素 相关症状或体征
Heart Fail Rev (2014) 19:25–33
微血管性心绞痛 （心脏X综合征）
10~30%的心绞痛症状病人接受CAG检查提示冠脉正常
具有以下“三联征”
心绞痛症状
运动试验ST段压低
冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛）
多见于围绝经期女性 与精神心理疾病（如惊恐发作）强相关
早期介入干预对于不同TIMI评分 患者的效果差异
早期介入干预对于不同FRISC评 分患者的效果差异
ACS提示需要早期介入干预的危险因素：
年龄 >65岁 冠心病危险因素：糖尿病、高脂血症、高血压、吸烟 肾功能异常：GFR<90,<60,<30mL/min
既往发生过心梗，既往发生过心绞痛
伴有心功能异常：NT-proBNP>300ng/L，>1000ng/L 心绞痛病史：静息发作，发作24小时以内，治疗期间再次发作 伴有缺血表现：ST压低》0.1mV，》0.2mV 伴有血栓表现：肌钙蛋白T》0.01，》0.5ug/L 冠脉造影严重狭窄
存在心肌病情况下出现功能障碍：

存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：

医源性功能障碍：

Gamici PG, et al. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
高血糖通过多重机制导致心脏微血管病变
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现有治疗冠心病药物在微循环心绞痛的地位
β受体阻滞剂: 总体有效率19～60%
硝酸酯: 舌下硝酸甘油仅可缓解42%的微血管心绞痛
钙拮抗剂: 一些小规模的对照研究提示CCB能够改善
症状， 提高运动耐量，但另一些研究提示无效 RAS抑制剂:↓L-精氨酸/非对称二甲基精氨酸→内皮 NO↑
运动、寒冷、情 S4，胸痛时因 绪应激诱发，可 乳头肌功能障碍 缓解 的杂音
静息心绞痛 不稳定心绞痛
心肌梗死
同上，程度更 重
同上，程度更 重
通常<20分钟
30分钟或更长
休息时发作，运 更显著，可发生 动耐量减低 短暂心衰
休息或硝酸甘油 气短、出汗恶心、 不能缓解 乏力、呕吐
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冠脉微血管功能障碍分类
无冠状动脉疾病和心肌病情况下出现功能障碍：

常见的原因有吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血 管性心绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。 肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和 浸润性心肌病等。
稳定型冠心病、非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性 心肌梗死。与前2个类型相比，诊断较为困难。对于这类患者 ，冠状动脉微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点 接受PCI或CABG后出现的冠脉无复流现象，药物治疗可促进 其恢复
他汀：独立于降脂作用以外的保护作用，包括抗炎
、减轻氧化应激等
麝香保心丸概述
麝香保心丸的促血管新生作用研究
对血管生长因子的影响 鸡胚绒毛尿囊膜（CAM）试验 大鼠缺血动物模型 对肿瘤及斑块血管新生的影响
对骨髓干细胞的动员
斑马鱼血管新生研究 对生长因子受体的影响 临床研究（心肌核素显像)