张华
试样编号
试样名称
规格
样品量
样品代表的验收批量
备注
1
素土
25KG
委托试验项目：
1、素土击实
监理工程师批示：
委托经手人姓名
电话
收样人姓名
地址
邮编
GZJ-C-检测取样记录单和委托单
建设单位
泾川县住房和城乡建设局
编号
委托单位
甘肃蓝田建筑工程有限公司
材样日期
施工单位
甘肃蓝田建筑工程有限公司
试验委托单
工程名称泾川县幸福路道路工程一标段合同号编号001
委托单位
甘肃蓝田建筑工程有限公司
委托单编号
2018-06-10-001
取（制）样地点
施工现场
施工部位或用途
路基填料
取（制）样日期
2018年6月10日
送样日期
2018年6月10日
取样方法
送检
收样日期
2018年6月11日
取样人及证书号
范纯博
取样见证人及证书号
进场日期
监理单位
甘肃兴通项目管理有限公司
使用部位
生产厂家
产品标记
见证人及证书号
产品合格证书号
取样人及证书号
代表数量
取样地点
施工现场
样品数量
产品执行标准
规格及牌号
产品状态
产品包装类型
委托单位
（签章）
送样人：
日期：
检测单位
（签章）
收样人：
日期：
检测参数
备注
建设工程安全质量监督管理局编制