法医临床学鉴定若干问题评析济南市中级人民法院王晓磊为召开本次济南市司法鉴定工作座谈会，杨主任指派我就法医临床学鉴定的相关问题做个专题讲座。

说实在话，在法医临床学鉴定中，本人从事的具体鉴定案件数量还可以，但要上升到一个理论的高度，还是需要费一番脑筋的。

最后，经过梳理，我着重从法医临床学与法医临床学的关系以及在整个法医临床学司法鉴定流程的各个环节中存在的问题进行探讨，其中选取的案例个别的是在座某个鉴定机构中发生的，个别的则不是在座机构中存在的而是从别的机构出具的鉴定报告中发现的。

本次探讨的目的不在于评判在座鉴定机构业务水平的高低、从业态度是否端正，而是想以本次座谈会为契机，要求入选备选司法鉴定机构珍惜荣誉，从业务方面再下功夫，力争出具的鉴定结论科学、准确，鉴定程序合法，更好的为审判工作服务。

下面，我从以下几个方面进行探讨：在法医学类的司法鉴定项目中，法医临床学鉴定是一项最为重要的鉴定项目，可以说，涉及损害赔偿的绝大多数民事案件和相当部分的刑事案件均需要借助于法医临床学鉴定，通过出具鉴定结论达到确定赔偿数额或量刑的目的。

在办理委托工作和前期对三大类司法鉴定机构的实地考察过程中，发现了法医临床学鉴定中的若干问题，在此进行罗列，通过对案例的评述分析，达到提高法医临床学鉴定水平的目的。

一、关于法医临床学与临床学。

法医临床学是应用临床医学和法医学的理论和技术，研究和解决与法律有关的人体伤残以及其他生理和病理等问题的一门学科。

虽然法医临床学和临床医学均属于应用医学，但二者却有不同之处。

1、承担的任务不同。

临床医学的任务是通过各种检查确定疾病的诊断并采取有针对性的治疗以解除患者的疾苦和尽快恢复健康；而法医临床学的任务对被鉴定人也是明确诊断，但明确诊断的目的不是为了治疗，而是对损伤进行鉴定，根据检查和诊断结果进行伤残等级或损伤程度的评定。

2、思维不同。

初次接待患者（被鉴定人）时，以临床医学与法医临床学为角度，在思维上也有明显区别。

通俗地说，从临床医学角度看，医生认为来就诊的人均应该具有某种症状，故需千方百计的进行询问、检查，以期尽早发现病情，及时进行治疗；而从法医临床学的角度看，鉴定人则认为初次来进行鉴定的被鉴定人都“有可能”存在伪装,只有依靠客观的检查排除伪装后才能最终确定被鉴定人是否存在损伤以及损伤的程度。

这就是为什么法医临床学将诈病（诈伤）、造作病（造作伤）作为重要研究内容的原因。

3、涉及学科种类不同。

目前在全市司法鉴定机构中从事法医临床学鉴定的鉴定人绝大多数是临床学专业的，仅有少部分鉴定人具有法医学专业背景。

不可否认，临床学专业的鉴定人在某个学科可能是专家级人才，对于其所从事的学科应该具有比一般鉴定人更加丰富的知识基础。

但在从事法医临床学鉴定过程中，不难发现，涉及其所专长专业的案例并不多，这可能使其在从事非相关专业的鉴定案例时不能得心应手。

反观法医学专业的鉴定人，由于其从事的很多鉴定案例涉及临床学各科，虽然其可能不如临床专家所专长的专业，但其对每种案例都能把握大概，因此具有得天独厚的优势。

举个例子说，前一段时间，参加过一个刑事案件的会鉴。

被鉴定人在某医院就诊时诊断为“外伤性鼓膜穿孔”。

如果由一个非耳鼻喉科专业的鉴定人进行该项鉴定，他可能根据被鉴定人有外伤史，经耳科检查发现存在鼓膜穿孔，认为符合外伤性鼓膜穿孔的诊断，从而依据《人体轻伤鉴定标准（试行）》第十一条第二款（外伤性鼓膜穿孔）鉴定为轻伤。

而从一个法医学专业鉴定人的角度来看，则首先判断该被鉴定人是否存在诈伤?根据法医学对外伤性鼓膜穿孔的鉴定要点：1、有明确的外伤史，可以通过案情调查来确证；2、排除中耳炎等引起鼓膜穿孔的疾病，可以通过拍摄双侧乳突片来完成；3、符合外伤性鼓膜穿孔的特征，如穿孔部位多在鼓膜紧张部，外耳道有新鲜血迹，穿孔形状多为裂隙状等，最终通过综合判断，从而确定是否为外伤性鼓膜穿孔。

可以说，对损伤性质的判断要远远比鉴定标准的把握重要。

该案件最终通过调查发现，被鉴定人为了达到要求赔偿的目的，采取用针扎自伤的方法诈伤，其损伤的部位、形状等完全不符合外伤性鼓膜穿孔的表现。

由于法医学鉴定人的努力，避免了一起错案的发生。

下面的部分主要通过一份法医临床学鉴定书的流程来评析以下几个问题。

二、关于委托鉴定事项。

在委托工作和考察中，发现部分案件中鉴定人完成了本不属于法医临床学鉴定事项的鉴定项目。

按照法医临床学研究的内容，主要包括损伤（如致伤原因，损伤程度，伤残程度，医疗终结时间，伤病因果关系等）、诈病、造作病、医疗纠纷以及其他需要法医临床学解决的问题。

不符合委托鉴定事项的问题主要存在以下两个问题。

1、委托单位超鉴定事项委托。

对于委托单位超鉴定事项的委托，鉴定人应及时审查，并与委托单位沟通，如委托单位执意要求委托，也不能违反规定，可在鉴定报告中示明“该委托鉴定事项不属法医临床学鉴定范畴，不予鉴定”。

曾在工作中发现有一司法鉴定所的鉴定书中竟然对“是否需要精神赔偿”进行了鉴定。

该案中的被鉴定人烧伤30%，需要进行伤残程度鉴定，委托单位还委托该鉴定所对是否需要精神赔偿进行鉴定。

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条的规定，受害人遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。

可见，精神损害赔偿的确定权应由审判人员或合议庭来确定，鉴定人并无该项鉴定权力。

2、鉴定人超鉴定资质鉴定。

在委托工作中，还发现一案例。

被鉴定人乘车撞上违章停在高速公路上的大卡车，在交通事故中造成一死一伤，后第二辆车撞上被鉴定人乘坐的车。

也就是三车相撞事件。

诉讼过程中，被告保险公司提出被鉴定人的损伤与第二辆车相撞之间有无因果关系？某鉴定所受理此案后，鉴定人退休前在公安部门从事侦查活动时对痕迹鉴定很有研究，最终通过大量的痕迹检查资料摘录，最终得出定了被鉴定人的损伤与第二辆车相撞之间有一定因果关系的鉴定结论。

鉴定报告送到委托单位后，经审查，该被鉴定人在司法行政部门审批的资质只有法医临床学和法医病理学，并无痕迹鉴定的相关资质，因此，将本案退回了鉴定所。

大家都知道，如果单纯从法医临床学的角度来看，被鉴定人乘坐的车与卡车相撞和第二辆车撞击被鉴定人乘坐的车的损伤都是骨折、挤压伤等损伤，并无特异性，因此从法医临床学的角度并不能对委托单位的委托鉴定事项作出鉴定结论。

这个案例说明，从事法医临床学鉴定既要有科学、严谨的态度，还要有法律意识，在自身不具有鉴定资质的情况下，不要盲目的出具鉴定报告。

三、关于检案摘要。

检案摘要包括案情摘要和资料摘录两部分。

在工作中发现很多鉴定报告这两部分非常不规范，这其中有不重视的成分，但更重要的是对法医临床学鉴定缺乏必要的科学认识。

1、案情摘要需要记载的事项。

很多鉴定书的案情摘要只有一句话：ⅩⅩⅩ因ⅩⅩⅩ（车祸、打架）致伤，要求鉴定。

案情摘要一般要表述清楚“Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日，ⅩⅩⅩ在（Ⅹ地）因ⅩⅩⅩ（车祸、外伤）被ⅩⅩⅩ致伤，伤后治疗的基本情况，是否是重新鉴定，委托单位委托何种事项”等等，这样能够很清楚的还原案件基本情况，使初次阅读鉴定报告的人员了解相关信息，从而使阅读人员对鉴定结论的基本判断也有依据。

2、资料摘录需要注意的事项。

资料摘录主要是摘录被鉴定人就诊的病历资料，如果是重新鉴定的案件，原鉴定报告的一些信息也需要摘录。

但在委托工作和考察过程中却发现很多鉴定所的鉴定报告中资料摘录部分仅有短短的半页纸，这其实是极不负责任的表现。

按照论文的模式，资料摘录部分其实相当于论据的部分，论文论证的好坏与论据即占有的资料是否丰富有很大的关系。

因此，在摘录被鉴定人就诊的病历资料时应包括初次就诊的门诊病历资料、住院病历资料、重要的辅助检查（如有影像学资料或病理学报告还需标注检验号）以及其他重要的资料。

为什么要强调影像学资料的检验号呢，这也有一个案例。

某被鉴定人在诉前到某鉴定所做了一个鉴定，进入诉讼程序后，委托经法院确定的鉴定机构后，该机构鉴定人审查发现有部分影像学资料不是其本人的。

后经案情调查发现系被鉴定人在住院期间错拿了别人的影像学资料，两份影像学资料的检验号显然不同，但在诉前进行鉴定的那个鉴定所的鉴定人却没有发现这一重要信息，由此可以判断该鉴定书在不占有正确的资料基础上所出具的鉴定结论必然是错误的（同时，该鉴定报告中没有显示影像学资料的检验号）。

从这一层面上来看，如果诉前进行鉴定的鉴定人仔细审查影像学资料，在查清姓名的基础上标注出检验号，既可以尽早发现错误，又能很好的证明自己所做鉴定报告的正确性。

四、关于检验过程检验过程一般包括法医学活体检查和阅片情况等部分。

在委托工作和考察机构时，我们发现不少的鉴定人对这一部分并不重视。

如检查某被鉴定人的关节功能时，这样描述“左膝关节功能受限”。

从这一描述，我们可分别从《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2006）（以下简称《工伤标准》）和《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18677-2002）（以下简称（《道标》））两个层面来分析。

《工伤标准》六级第25条（一髋或一膝关节伸屈活动达不到0°～90°者），从这一条款可以看出，仅仅描述为“关节功能受限”是远远不够的，还应该根据膝关节屈曲、伸展的幅度描述出活动度，从而判断是否能够达到该条款所要求的条件。

同样，在《道标》中从十级——六级均有“一肢丧失功能ⅩⅩⅩ以上”，该条款的判断同样需要准确的关节活动度，膝关节在肢体功能的权重指数为28%，通过关节活动度来确定一肢丧失的功能百分比，进而进行科学的伤残程度评定。

根据法医学检查要求，对于何种损伤都有明确的描述方法，如疤痕的描述，要求描述疤痕的部位、长度、形状等等。

总之，法医学活体检查不能流于形式，而应仔细对待，这样出具的鉴定结论才能经得起检验，也使鉴定结论达到了有理有据的效果。

五、关于分析说明分析说明部分是一份鉴定报告的精华所在，相当于论文的论证部分。

在检查中发现，有的鉴定所的鉴定人可能受时间所限，但也可能是能力所限，在分析说明部分花费的笔墨不多，多为“根据被鉴定人（损伤），依据（标准）第几条，构成ⅩⅩⅩ级伤残”，寥寥数语，就把关乎被鉴定人权利的鉴定报告完成了，这陷入了目前很多地方存在的“标准主义”的误区，其实是相当不负责任的。

分析说明部分，应首先分析被鉴定人现有的损伤共有哪些，其中哪些是本次外伤所造成的，哪些是原有的损伤，哪些损伤与本次外伤的程度不符，等等，通过法医学理论，如致伤机制、致伤方式等的判断，剔除那些与外伤无因果关系的损伤。

然后再对与外伤有因果关系的损伤进行评判，看哪些损伤符合鉴定标准的哪些条款，进而做出鉴定结论。

同样，对于护理时间、休息时间也不能一句话就完成，应从被鉴定人损伤的程度、医疗实践等方面寻找相应的依据，进而做出科学、客观的鉴定结论。