七体检：身高、体重、生命体征、一般状况、 头颈胸腹、脊柱、四肢、神经系统
存在问题
❖ 缺乏护理诊断知识 ❖ 不重视护理体格检查在护理评估中的应用 ❖ 思维局限 ❖ 缺乏沟通找不准所护理 患者的护理问题所在，患者就得不到护理措 施的落实，那患者的问题就得不到解决，评 估是护理程序的基础，是护理程序中最关键 的步骤。
举例
❖ 清理呼吸道无效 与术后伤口疼痛有关 ❖ 活动无耐力 与活动后心慌气短有关 ❖ 睡眠形态紊乱 与醒后不能入睡有关
上述诊断哪些是对哪些是错？
医疗诊断与护理诊断的区别
护理诊断
➢ 描述某个体对疾病过程 的反应
➢ 针对个体而言
➢ 随病人的反应变化而改 变
➢ 指导独立的护理行为 ➢ 由两部分组成
➢ 目前尚无公认的分类系 统
三部分陈述
❖ PES公式 举例
P
S
E
气体交换受损：紫绀、呼吸困难 与阻塞性肺 气肿有关
二部分陈述
❖ PE公式 举例 有受伤的危险 与头晕有关
❖ P公式用于健康的护理诊断 举例 母乳喂养有效
书写护理诊断的注意点
❖ 尽量使用统一的护理诊断名称 ❖ 相关因素陈述用与 - - - - - 有关的形式 ❖ 相关因素尽量具体而明确 ❖ 避免将临床表现误做为相关因素
概念
❖ 护理计划是以护理诊断为依据，设计如何满 足病人的需要、增加病人的舒适、维持和促 进病人的功能和促进病人康复的动态决策过 程
计划的种类
1．入院时护理计划 2．住院时护理计划 3．出院时护理计划
制定护理计划的过程
❖ （一）排列护理诊断的优先次序 （1）首优问题:威胁患者的生命安全，需要立即去解
护理程序在护理计划书写中的应用
护理程序
❖ 概念：护理程序（nursing process）是指导 护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复 或增进护理对象的健康为目标，运用系统方 法实施计划性、连续性、全面整体护理的一 种理论与实践模式
护理程序的步骤
❖ 评估：收集资料、分析资料、整理资料 ❖ 诊断：确立护理诊断 ❖ 计划：排列护理诊断顺序 确立预期目标 制
75ml由服药时摄入。 3:30pm—11:30pm 总量195ml,120ml由食物摄入
75ml服药时摄入。 11:30pm—7:30am 总量100ml服药时摄入
独立的护理措施
概念：完全由护士设计，不需要医嘱，是护士凭借自 己的知识、经验等来在职责范围内，独立思考、判 断决定的措施。
帮助患者完成日常生活活动 治疗性的护理措施 危险问题预防 病情和心理社会反应观察 健康教育和咨询 心理支持 制定出院计划
护理诊断的步骤
➢ 分析资料 ➢ 做出判断、设定健康问题 ➢ 诊断性命名 ➢ 识别健康问题相关因素 ➢ 形成护理诊断
护理诊断的基本元素
➢ 名称：对护理对象的健康状态或疾病反应的 概括性描述，有现存的、潜在的、可能的、 健康的。
➢ 定义：对护理诊断名称的一种清晰、正确的 描述。
➢ 依据：做出护理诊断的临床判断标准，通常 是相关的症状体征及有关病史。有主要依据、 次要依据
资料来源
❖ 患者本人 ❖ 家庭及关系密切的成员 ❖ 其他保健人员 ❖ 病历及各种检查报告 ❖ 文献资料
收集资料的方法
❖ 阅读：查阅病历及有关记录、文献资料 ❖ 观察：正确地使用视、触、嗅、听全面了解
患者情况，护理观察按一定的顺序来进行。 ❖ 交谈：分正式交谈和非正式交谈 ❖ 测量：运用一些仪器来测定事物的高低、大
医疗诊断
➢ 描述某一具体的疾病过 程
➢ 针对病理改变而言
➢ 在整个患病期间基本不 变
➢ 指导治疗行为 ➢ 有几个字组成
➢ 有发展完善被医学专业 公认的分类系统
临床上提出护理诊断容易存在的 问题？
➢ 用医疗诊断代替护理诊断 ➢ 将合作性问题视为护理诊断 ➢ 以患者症状、体征作为护理诊断 ➢ 工作太忙，评估不及时，已出现的问题
➢ 交换：有皮肤完整性受损的危险等共45个 ➢ 沟通：语言沟通障碍1个 ➢ 关系：家庭作用改变等共14个 ➢ 赋予价值：共2个 ➢ 选择：不合作等共16个 ➢ 活动：躯体移动障碍、活动无耐力等共24个 ➢ 感知：自我形象紊乱等共9个 ➢ 认知：知识缺乏等共6个 ➢ 感觉：疼痛、焦虑等共11个
临床常用到的十八个护理诊断
陈述方式
3种方式
➢ 三部分陈述：即PES公式：P（problem）问 题即护理诊断的名称、E（etiology）病因即 相关因素、S（symptoms or signs）症状和 体征包括实验室检查结果
➢ 二部分陈述：即PE公式。如皮肤完整性受损： 与长期卧床有关。PS用于现存和高危的护理 诊断
➢ 一部分陈述：只有P，用于健康的护理诊断
三. 计划 1. 排列顺序 2. 制定目标 3. 制定计划
二. 实施 1. 验证计划 2. 实施护理活 动（核心问题）
❖ 护理评估 ❖ 资料来源 ❖ 收集资料方法 ❖ 收集资料内容 ❖ 存在问题 ❖ 总结
评估
护理评估
❖ 评估是护理程序的开始，是一个系统动态地 收集、组织、核实和记录与护理对象相关的 资料的过程。评估阶段是提供高质量的个体 化护理的基础，为确定每个患者的护理诊断、 制定护理目标实施护理计划和评价护理效果 提供了依据。因此收集资料很重要，除了入 院时第一次总体评估外，在护理程序实施中 对患者随时评估也很重要。
相互依赖性
概念：有医护、技营养师、理疗师共同合作，护士联 系医嘱共同执行。
比如肾功能衰竭病人， 医嘱“每24小时口服液体 50ml”，静脉补液5％葡萄糖700ml。在执行上述医 嘱时，护士要与营养师一起计算该病人在每班须摄 入的液体量，护士制定的措施为：
①静脉补液30ml／小时，由输液泵控制输入。 ②口服液体： 7:30am—3:30pm总量 315ml,240ml由食物摄入，
制定护理措施时的注意事项
（1）护理措施应该有针对性 （2）护理措施应切实可行 （3）与其他医务人员的措施相一致 （4）护理措施应基于科学的基础上 （5）护理措施应具体、有指导性
➢ 知识缺乏 ➢ 疼痛 ➢ 焦虑 ➢ 活动无耐力 ➢ 有感染的危险 ➢ 恐惧 ➢ 生活自理缺陷 ➢ 营养失调 ➢ 体温过高
➢ 清理呼吸道无效 ➢ 睡眠形态混乱 ➢ 气体交换受损 ➢ 皮肤完整性受损 ➢ 便秘 ➢ 躯体移动障碍 ➢ 有受伤的危险 ➢ 潜在并发症 ➢ 有皮肤完整性受损的危险
计划
❖ 概念 ❖ 种类 ❖ 制定计划的过程
护理诊断
➢ 护理诊断的定义 ➢ 护理诊断的步骤 ➢ 护理诊断的基本元素 ➢ 护理诊断的陈述方式 ➢ 护理诊断的排序 ➢ 医疗诊断与护理诊断的区别 ➢ 临床上提出护理诊断容易存在的问题 ➢ 如何正确提出护理诊断 ➢ NANDA确定的128个护理诊断 ➢ 临床常用到的十八个护理诊断
定义
护理诊断（nursing diagnosis）是关于个 人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题 以及生命过程的反应的一种临床判断，是护 士为达到预期结果选择护理措施的基础，这 些结果是应由护士负责的。
目标陈述方式
评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 ❖ 4天后 病人 能借助拐杖 行走100米 ❖ 出院前 产妇 能学会 给新生儿洗澡 ❖ 住院期间 患者的皮肤 保持 完整 无压疮
书写护理目标注意
主语是患者而非护士 目标不是护理行动本身，也非护理措施 举例：出院前教会产妇给新生儿洗澡（错）
出院前产妇学会给新生儿洗澡（对） 目标应该切实可行，在患者能力范围内的 举例：患者能够掌握有效咳痰的方法 目标通过护理措施能够达到的 举例：体温过高 与肺部感染有关 目标：三日内患者体温降至正常范围 目标应该可测量可评价 举例：1周后患者进食自理能力增强
➢ 相关因素：生理、心理、治疗、年龄等。
护理诊断的类型
❖ 现有的：指护理对象此时此刻正在经历的健 康问题的反应
❖ 潜在的：指危险因素存在，如不加以处理就 一定会发生的健康问题的反应。
❖ 可能的：可疑因素存在，但线索不足，需进 一步收集资料以便排除或确认的暂定的护理 诊断。
❖ 健康的：指个人、家庭和社区从特定的健康 水平向更高的健康水平发展的护理诊断。
❖ 关于潜在并发症的目标 ❖ 举例：住院期间患者未发生出血（错）
住院期间患者未发生上述并发症，护 士能及时发现出血的发生并积极配合。（对）
制定护理措施
❖ 概念 ❖ 护理措施的类型 ❖ 制定护理措施的原则及注意 ❖ 制定护理计划成文：是指护理诊断、目标、
护理措施以一定格式写出来
表格式 标准护理计划
小、频率、节律、量等，以补充和证实感官 观察所得的资料，如生命体征、生化指标、 尿量等等。
收集资料的内容
❖ 入院评估单包括（四史、五方面、六心理社 会、七体检）
四史：现病史、既往史、过敏史、家族史
五方面：饮食、排泄、休息与睡眠、自理情况、 保健措施与嗜好
六心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理 状态、性格交往能力、家庭、经济等情况
（2）长期目标：指一周以上甚至数月之久才能 实现的目标。
❖ 7天后患者能够自我护理人工肛门
制定目标的原则
（1）目标主语必须是护理对象或护理 对象的 一部分
（2）目标必须具有现实性、可行性 （3）目标必须是可测量、可评价的 （4）目标应是护理范畴内的，是通过护理措施
可以达到的 （5）一个目标中只能出现一个行为动词 （6）应让护理对象参与目标的制定 （7）关于潜在并发症的目标
定护理措施 计划成文 ❖ 实施：实施前的准备 实施 记录 ❖ 评价：收集资料 对比标准 重审护理计划
是周而复始 无限循环的过程
护理程序分五个基本步骤即：
一. 评估
1. 收集主观、客观 资料
二. 诊断 提出护理诊断
2. 整理、分析资料
重新评估
重提诊断
修改计划