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1
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预
后
肝门部 胆管癌根治
姑息性切除
单纯引流
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病史介绍
• 张丽丹：患者，女性，72岁，住院号： 1734497。2017年11月10日主诉:腹胀、 腹泻不适，乏力10天余入我院感染科。核磁共振+MRCP检查提示：胆总管中 下段梗阻伴局造型信号异常，肝内外胆管扩张，胆汁淤积，胆管癌可能。于 11月16日转入我科，完善相关检查后，12月3日在全麻插管下行剖腹探查+肝 脏转移病灶切除+胆囊切除+胆管外引流术，术后吸氧、心电监护应用，颈内 静脉置管输液，一根胃肠减压，两根腹腔引流管，一根T管，保留导尿通畅， 切口干燥，皮肤巩膜黄染。患者术后腹腔引流液较多，12月8日血常规示： HGB91g/L、RBC3.14*1012、HCT29.5%、白蛋白29.60%，医嘱予输血浆400ml， 12月9日输血浆400ml及浓缩红细胞一个单位，之后多次输血浆及浓缩红细胞， 现患者已抗炎、保肝、补液等对症治疗。
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感
染
体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防 止腹腔内渗液积于膈下发生感染。
加强皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管周 围皮肤，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引 起炎症。 加强口腔护理：协助、督促病人进行刷牙、漱 口，对自己不能进行者给予口腔护理。
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饮食指导
1、热量供给要满足生理需要，但要防止超量。 2、限制脂肪，避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。手术前后饮食中 的脂肪应限制，随病情好转可略为增加，以改善菜肴色、香、 味而刺激食欲。忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥猪 肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、奶油蛋糕等。
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护理诊断
焦虑
疼痛
潜在 并发症 体液 过多 低效型 呼吸形态 （气促）
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营养 失调
阻塞性 黄疸
针对该患者护理诊断
潜在 并发症 营养 失调
低于机体需要 量 与肿瘤所 致的高代谢状 态、摄入减少 及吸收障碍有 关。
阻塞性 黄疸
1．腹腔 2．胆瘘
焦虑
与担心肿瘤预 后及病后家庭、 社会地位改变 有关。
由于胆道阻塞， 3．肝功能衰竭 阻塞上方的压力 升高，胆管扩张， 4．急性肾功能衰竭 最后导致小胆管 5．应激性溃疡出血 与毛细胆管破裂， 胆汁中的胆红素 6. 感染 返流入血造成黄 7. 压疮 疸。
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潜 在 并 发 症
此类患者除有高胆红素血症外， 常合并内毒素血症，营养不良、贫 血、低蛋白血症、凝血机制障碍、 电解质紊乱、免疫功能低下、感染 及肝、肾、心血管等重要脏器损害， 加上手术创伤大，术后并发症多， 严重时直接导致死亡。
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潜 在 并 发 症
胆瘘 腹腔 大出血 感染
并发症
肝功能 衰竭
呈息肉状向管腔内生长
乳头状癌
结节状癌
小而局限的硬化型或结节状
弥漫性癌
广泛侵犯胆管，是胆管 壁增厚、管腔狭窄
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主要病理特点
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大体形态较少形成肿块，多为管 腔内梗阻、管壁浸润增厚、闭塞 组织学上多为腺癌
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3
癌组织常侵犯神经和向肝脏浸润 易向周围组织浸润而使手术难以达到病 理性根治，术后复发的可能性很大 常发生肝内和胆道感染
急性 肾功能 衰竭
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胆瘘
最常见并发症，术后病人若出现发热、腹 胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流 液颜色呈黄绿色胆汁样，应考虑有胆瘘发生。 应及时与医师联系，充分引流，以免发生胆 汁性腹膜炎而并发感染，配合医生治疗。 如胆汁渗漏量较少，胆瘘多在2周左右自行停 止。
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肝功能衰竭
积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害 的药物。 术后定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、 发热、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰 竭的临床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。 若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，应考虑肝 功能衰竭的可能。
2
病 因
发病原因或危险因素尚不清楚，可能与胆 道慢性炎症有关，如原发性硬化性胆管炎、 胆总管囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、 胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异 常、先天性胆管囊性扩张症、慢性溃疡性 结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险。
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病 理
HCCA发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的
生长方式可大体分为以下三型：
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引流管引流的目 的
防止炎症扩散 利于炎症消退 ↑ 目的4
目的1
→观察引流情况 →及早发现病情变化 目的2
外科 引流
缓解疼痛← 目的3
↓减轻局部压力，减 少对局部组织的损害
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引流管护理要点
八字原则
牢记
固定 通畅 无菌 计量
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安置T管的目的：
1.引流胆汁，降低胆道压力，防止 胆汁渗漏感染； 2.防止发生胆道狭窄； 3.术后可经T管行胆道造影，了解胆 道情况；
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3. 梗阻性黄疸
皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短 指甲，每天用温开水擦浴并更衣，禁用肥 皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重， 可用炉甘石洗剂外涂。
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术后护理
1．观察黄疸消退情况及肝功能 一般情况下，管引流术后胆汁排泄问 题解决后，黄疸可逐渐消退。应注意观察 全身皮肤、巩膜的颜色小便的颜色、量、 比重以及大便的颜色进食后注意观察胃纳、 消化情况定时抽查肝功能，了解肝功能及 黄疸指数。
胆管癌护理查房
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• 李雪：胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝 至胆总管下端的恶性肿瘤。随着诊断水平的提高， 本病已经非常常见以进行性梗阻性黄疸为主要临 床表现。胆管癌切除的手术方式复杂，创伤面积 大，而且术后放置引流管较多，并发症多，因此 需要给予患者细心的观察和精心的护理。今天我 们结合62床王秀英这位患者，我们共同学习相关 知识。
（2）说明手术的意义、重要性及手术方案，使 病人积极配合检查、手术及护理。 （3）及时为病人提供有利于治疗康复的信息， 增强战胜疾病的信心。
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2. 营养支持
（1）营造良好的进餐环境，提供清淡爽 口的饮食。 （2）特别注意观察肝功能及凝血功能， 进行保肝治疗。 （3）加强营养，给予高蛋白、高碳水化 合物、大量维生素饮食，必要时少量多次 输人新鲜血或白蛋白，补充维生素，增强 手术耐受力。禁食浓茶、咖啡、辣椒等刺 激性食物。
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Hale Waihona Puke 护理措施术前护理术后护理
出院指导
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术前护理措施
术前 常规
营养 支持
术前 护理
阻塞性 黄疸
减轻 焦虑
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1. 减轻焦虑
患者由于长期食欲减退，一般情况差，对自己的 手术耐受力缺乏信心，担心手术意外和手术效果。 得悉自己患癌症后常常更为沮丧。 （1）积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的 感受，让病人产生信赖感。