• 手术方式
– 单纯修补术 – 带蒂肠片修补术 – 损伤肠断切除吻合术 – 十二指肠憩室化 – 胰头十二指肠切除术 – 浆膜切开血肿清除术
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小肠破裂
• 诊断
– 明显的腹膜炎体征 – 部分病人有气腹表现
• 治疗
– 确诊后立即手术治疗 – 手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进 行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切 开检查
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病 因
战争、交通事故、工伤意外、 战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴 暴力强度、速度、硬度、着力部位、 暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用 力方向
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分类（根据体表有无伤口） 分类（根据体表有无伤口）
闭合伤 –有撞击、 打击 、 坠落 、 挤压 、 冲击伤等 。 有撞击、 有撞击 打击、坠落、挤压、冲击伤等。 –有更重要的临床意义 有更重要的临床意义 开放伤 –腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。 腹膜是否破损？ 腹膜是否破损 分穿透伤和非穿透伤。 常见有刀刺伤、枪弹伤、 常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等 医源性损伤 –如内窥镜检查 如内窥镜检查
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腹部闭合性损伤的诊断
• 什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然 什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损， 后考虑具体脏器。有助于术前准备、 后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和 术后处理。 术后处理。 以下征象有助于判断： 以下征象有助于判断： ①恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤 恶心呕吐、便血、气腹 胃肠道损伤 ②排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤 排尿困难、血尿、外阴牵涉痛 泌尿系损伤 ③膈面腹膜刺激表现：肝、脾 膈面腹膜刺激表现： ④下位肋骨骨折：肝、脾 下位肋骨骨折： 直肠、 ⑤骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道 骨盆骨折 直肠 膀胱、
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肝破裂
• 手术治疗
– 基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢 漏和建立通畅引流 – 处理原则： • 肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手 术治疗 • 刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定 治疗方案
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肝破裂
• 手术方法
– 肝单纯缝合：适用于裂口不深、出血不多、创 缘较整齐者 – 肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制的动脉 性出血 – 肝叶或肝段切除：适用于大块肝组织破损，特 别是粉碎性肝破裂者 – 纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有 大块缺损而止血不满意、又无条件进行大手术 者
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诊断困难时的处理
• 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
– 目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和 哪一类器官损伤 – 观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受 损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查 – 禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内 广泛粘连和躁动不能合作者
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诊断困难时的处理
• X线检查：常用胸片及平卧位腹平片 线检查： 线检查
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分类（根据损伤的腹内器官性质） 分类（根据损伤的腹内器官性质）
实质性脏器损伤 肝 脾 肾 胰位置固定组织结构脆弱血供丰富 易破裂 空腔脏器损伤 小肠 胃 结肠 膀胱直肠
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病理生理
实质性脏器损伤 易伤脏器 肝脾
空腔脏器损伤 易伤脏器 小肠 胃 结肠 膀胱
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临床表现
• 腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。 腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。 • 实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内或 实质器官损伤： 腹膜后出血， 腹膜后出血，临床以有效循环血量不足表 现为主，如面色苍白、脉率加快、 现为主，如面色苍白、脉率加快、血压不 稳等。 稳等。 • 空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎， 空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎， 临床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、 临床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反 跳痛和肌紧张。 跳痛和肌紧张。
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肝损伤分级 国内） （国内）
Ⅰ级:深度＜3cm的浅表裂伤或＜10%肝表面积的 深度＜ cm的浅表裂伤或＜10% 的浅表裂伤或 包膜下小血肿； 包膜下小血肿； 门静脉肝胆管的2 3 Ⅱ级:伤及肝肝动脉 门静脉肝胆管的2—3级分支 Ⅲ级:伤及肝肝动脉 门静脉肝总管的一合并级分 支伤
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胃损伤
• 临床特点
– 损伤未波及胃壁全层，可无明显症状 – 损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜 刺激征 – 肝浊音界消失，膈下游离气体 – 胃管引流出血性物
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胃损伤
• 手术治疗
– 手术探查要彻底：应包括后壁的探查 – 边缘整齐的裂口：止血后直接缝合 – 边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合 – 广泛损伤者：胃部分切除
• 直肠下段破裂
– 临床表现不表现为腹膜炎，易引起严重的直肠 周围感染 – 手术时应充分引流直肠周围间隙，加作乙状结 肠造口术
– 胃或肠管破裂 腹腔游离积气（如膈下） – 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔 腹膜后积气 – 肝破裂 右膈升高、肝正常外形消失、右下胸 肋骨骨折 – 脾破裂 胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿 形压迹
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诊断困难时的处理
• B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的 超检查：主要用于诊断肝、 超检查 损伤 • CT检查：用于实质器官损伤及其范围程度 检查： 检查 的估计 • 选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮 选择性血管造影： 助，但仅用于上述检查未能确诊者 • MRCP：主要用于胆道损伤 胰胆管造影） 胰胆管造影） ：主要用于胆道损伤(胰胆管造影 • 诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病 诊断性腹腔镜检查： 例
断
• 闭合性损伤的诊断要点
– 诊断遇有困难时：采取其它辅助检查； 严密观察病情变化；必要时剖腹探查
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腹部闭合性损伤的诊断
• 腹内器官损伤的判断：有下列情况之一者 腹内器官损伤的判断：
– 早期出现休克征象者 – 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐 – 明显腹膜刺激征 – 气腹表现 – 腹部出现移动性浊音 – 便血、呕血或尿血 – 直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血
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胰腺损伤
• 特点 – 发病率低：1％～2％ – 早期易漏诊 – 常并发胰漏或胰瘘 – 死亡率较高：20％
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胰腺损伤
• 手术治疗
– 手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处 理合并伤 – 手术方法
• 被膜完整的胰腺损伤：局部引流 • 胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补 • 胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝 合、远端切除 • 胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近 端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合
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脾破裂
分级
Ⅰ级:包膜撕裂 Ⅱ级:脾实质破裂较浅未及脾门 Ⅲ级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂 Ⅳ级:脾血管主干离断或粉碎性破裂
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肝破裂
rupture of liver
损伤特点： • 诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征， 辅检。
血运丰富，结构功能复杂， 血运丰富，结构功能复杂， 死亡率和并发症率高 体积大，重量大，质地脆， 体积大，重量大，质地脆， 易受伤
什么是腹部损伤？ 什么是腹部损伤？
腹部创伤是指因各种致伤因素 作用于腹部，导致腹壁， 作用于腹部 ， 导致腹壁 ， 腹腔 内脏器和组织的损伤
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腹部损伤的特点
发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害 发生率高:战伤工伤、交通事故、 涉及面广: 涉及面广:包含多系统的脏器和组织 伤情复杂: 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤 危险性大: 危险性大:大出血和感染是死亡的主因
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脾破裂
splenic rupture
腹部内脏中最容易受损伤的器官。 腹部内脏中最容易受损伤的器官。 最容易受损伤的器官 单纯伤10 死亡率。 10％ 主要危险大出血，单纯伤10％死亡率。 包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最为常见) 约 包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最为常见)。 12× 脾 脏 长 约 12×7×4cm ， 重
• 处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创， • 手术方法:
缝合、填塞、肝动脉结 缝合、填塞、 防止胆瘘，充分引流。 、补片修补、 切除、 扎、切除 补片修补、 肝门阻断
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脾破裂
• 处理原则：抢救生命第一 ，保脾第二 处理原则：
非手术处理适应证： 非手术处理适应证：
– 无休克或容易纠正的一过性休克 – 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 – 无其它腹腔脏器合并伤
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诊
• 开放性损伤的诊断
断
– 诊断重点：判断是否为穿透伤。 – 注意事项
• 穿透伤的入口或出口可能不在腹部 • 腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损 伤ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ能 • 穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线 • 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比
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诊
– 有无内脏器官损伤 – 什么脏器受到损伤 – 是否有多发性损伤
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十二指肠损伤
• 临床特点
– 损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征 – 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情 况可为诊断提供线索
• 右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及 右睾丸放射 • 右上腹及右腰固定压痛 • 腹部体征轻微而全身情况不断恶化 • 有时可有血性呕吐物出现
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• 处理原则
– 少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病 人可考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半 结肠） – 大部分病人采取肠造口术或肠外置术，3～4月 后关闭瘘口
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直肠破裂
• 直肠上段破裂
– 临床表现与结肠破裂基本相同 – 手术以剖腹修补为主；腹腔、盆腔污染严重者 加作乙状结肠转流性造口
150~200克 10、 11肋所 150~200 克 损伤特点:闭合伤中发生率高。 ， 被 9 、 10 、 11 肋所 损伤特点:闭合伤中发生率高。 掩盖。血流量350L/d。 掩盖。血流量350L/d。 350L/d