（范本〕
医疗器械经营企业许可证
申请书
企业名称（签章）：天津******有限公司
主管部门（签章）：
申请日期： **年**月**日
天津市食品药品监督管理
自我保证声明
天津市食品药品监督管理局：
根据中华人民共和国国务院令第276号《医疗器械监督管理条例》、国家食品药品监督管理局令第15号《医疗器械经营企业许可证管理办法》及天津市食品药品监督管理局“津药监械［2005］245号《天津市医疗器械经营企业许可证管理办法实施细则》通知”的有关规定，特申请《医疗器械经营企业许可证》。

保证依法经营，并对申报材料的真实性负责。

请审查批准。

企业名称：天津******有限公司（盖章）
企业负责人（企业法人代表签字）：***
****年** 月**
附件1：医疗器械经营企业开办登记表
附件2：职工登记表
附件3：有关证件的复印件
企业基本情况（范表）
附件1
医疗器械经营企业开办登记表。