第八篇 椎管内麻醉常规

椎管内麻醉分为硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和骶管阻滞。

一.蛛网膜下腔阻滞，临床上亦称腰麻或脊麻。

1. 适应证 会阴、直肠肛门、下肢及下腹部手术，一般手术时间

<3小时。

2. 禁忌证

蛛网膜下腔阻滞的禁忌证

绝对禁忌证 相对禁忌证

病人拒绝 中枢神经系病变

穿刺部位有炎症 脊柱外伤骨折

难以纠正的低血容量 穿刺有困难

脊柱解剖异常 无法放置操作体位

颅内高压 不合作或手术时间难预

料

出凝血功能异常

3. 术前访视 除常规外，重点检查穿刺部位，并估计是否穿刺会

遇到困难。

4. 蛛网膜下腔阻滞分类

1） 局麻药比重 所用药液的比重高于、相近或低于脑脊液比

重分别称重比重液、等比重和轻比重液腰麻； 2） 给药方法 有单次和连续法，连续法是用导管置入蛛网膜

下腔，分次给药，可使麻醉状态维持较长时间。

6. 穿刺术 常用旁正中法，穿刺点为L3-4或L2-3，目前常用布比卡

因7.5~15 mg稀释至3〜5 ml注入。

7. 常用药物及最大剂量

常用药物 最大剂量(m©

布比卡因 15

丁卡因 10

罗哌卡因 20

8. 不同比重药液的配置方法

(1) 重比重液：在局麻药中加入50%的葡萄糖0.1~0.2ml ,用脑 脊液稀释至3〜4ml，使葡萄糖的浓度低于5%;

(2) 等比重液：用脑脊液将局麻药稀释至 3〜4ml;

(3) 轻比重液：用生理盐水将局麻药稀释至 3〜4ml。

(4) 在局麻药中也可按需加入阿片类药物和缩血管药物，阿片类 药物的剂量是硬膜外腔的1/10 ,如吗啡0.1~0.2mg;缩血管药物如麻 黄碱30mg

9. 影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素

(1) 药物用量

(2) 药液比重

(3) 病人体位

(4) 局麻药弥散性与穿透性 (5) 穿刺部位

(6) 注射容积与速率

(7) 穿刺针斜口的方向

(8) 病人的特点如老人、产妇、肥胖者及腹内压增高等。

10.麻醉管理

(1) 穿刺前先开放静脉；

(2) 阻滞平面低于Tio可称安全，即使心肺功能不全病人亦可选 用；

(3) 准确测定记录上界阻滞平面，注意平面“固定”后再扩散。 如鞍麻采用重比重液，手术取头低位，平面会逐步向上扩散；

(4) 血压下降与病人情况及阻滞平面呈正相关， 高血压和血容量 不足的病人更易发生。平面超过 T4易出现低血压和心动过缓。处理： 快速输注晶体液并静注麻黄碱5〜6 mg心动过缓可静注阿托品0.3〜 0.5 mg ;

(5) 呼吸抑制多发生在高平面阻滞， 应立即面罩给氧，必要时静 脉注射镇静药物后作辅助呼吸或控制呼吸；

(6) 恶心呕吐 常见原因有麻醉平面过咼造成低血压、迷走神

经亢进或手术操作牵拉腹腔内脏等，应针对原因采取相应的治疗措施；

(7) 手术结束测阻滞平面是否开始消退，平面消退至T8方可送回 病房。送病人回病房时应注意血压，防治体位性低血压，并及时随访 感觉与运动完全消退时间。

(8) 如穿刺过程中反复出现异感或脑脊液回抽不畅应放弃蛛网

膜下腔阻滞。

11.术后并发症 术后头痛 头痛发生与穿刺针穿破硬脊膜和蛛网膜，脑脊液流

失有关。

预防

(1) 头痛发生与硬膜穿破后遗留的孔径大小， 脑脊液流失的多少 有关。使用25G穿刺针后头痛发生率仅1〜2%

(2) 提高一次穿刺成功率；

(3) 尽量选用旁正中进针，使硬膜与蛛网膜针孔不在同一垂直线, 利于相互覆盖，圭寸住穿刺孔。

治疗

(1) 向病人说明一般于1〜2周内可自愈；

(2) 卧床休息；

(3) 饮用可口可乐1.25升/天

(4) 苯甲酸钠咖啡因500 mg+林格氏液1000 ml静注每日一次 连续3〜5天；

(5) 口服镇静镇痛药，如地西泮 10 mg t.i.d ，哌替啶50 mg

i. m prn ;

(6) 自体血液(15ml)填充，一般无此必要。

三.硬膜外阻滞

是目前国内常用的麻醉方法之一，主要用于胸壁、腰背、腹部、

下肢及会阴部手术。也可与全麻联合用于胸内及腹部大手术。 操作步骤

1. 穿刺针：17G穿刺针；

2. 病人体位：多采用左侧卧位，使棘突间隙有足够的分离，保

持病人脊柱充分地向后弯曲，枕头高低要恰当；

3. 常见手术穿刺点的选择

部 位 手 术 穿刺间隙(向上置管)

胸内 食道、肺 T7—8复合全麻

上腹部 胆道、胃、肝、脾和胰 T8 —9 或 T9—10

中腹部 小肠、结肠、乙状结肠 T10—11

下腹部 阑尾切除 T10—11

腰部 肾、肾上腺、输尿管上段 T10—11

经腹会阴 直肠癌 T10 — 11 加 L_3 —4

盆腔 全子宫 L2 —3 或 L_3— 4

下肢

L_2 —3 或 _3— 4

会阴 肛门会阴部手术 L4-5或骶管

全麻复合硬膜外阻滞时，穿刺点应选择胸段，有利于肠蠕动的恢复。

4. 穿刺术 一般采用旁正中穿刺法。必须强调无菌操作和不接触

技术，即穿刺针尖端和导管前端均不要与手套接触。

(1) 在下一个棘突的上缘，离正中纵线 1〜1.5 cm处，用1%」多 卡因作皮丘，并逐层浸润皮下、肌肉组织直至椎板骨膜，然后探 寻椎间隙，了解穿刺针进针方向和皮肤至椎板的距离； (2) 用粗针在皮肤上戳孔，经此孔将17G穿刺针插入，直达椎板。

按原试探的方向进针到黄韧带(用 2 ml带生理盐水的针筒测试有 明显的黄韧带阻力感)，继续缓慢进针可有阻力消失的突破感， 提

示已进入硬膜外间隙；

(3) 取出针芯。用2 ml空针盛生理盐水并留小气泡测试，若阻力

已经消失，证实穿刺成功。

(4) 将导管沿穿刺针置入硬膜外间隙，深度为 4〜7cm若置管不 顺需将导管退出时，应与穿刺针一同退出，切不可单独退出导管， 以防导管切断；

(5) 严禁用空气注射法测试穿刺针是否进入硬膜外腔。

5. 常用局麻药 常用利多卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因，

药液内加肾上腺素1:20万浓度。

(1) 利多卡因 一般用1.5〜2%浓度，起效时间5〜8分钟。 作用维持时间约1〜1.5小时。

(2) 丁卡因 0.25% — 0.3%浓度，起效时间10〜20分钟，维持 时间1.5〜2小时；

(3) 布比卡因 一般用0.375~0.5%浓度，起效时间7〜10分 钟，维持时间3.5小时；

(4) 1%利多卡因与0.15〜0.2%丁卡因混合液，起效类似利多卡

因，维持时间1.5〜2小时。所有局麻药用于硬膜外阻滞时，其维持

时间较神经阻滞为短；

6. 麻醉管理

(1) 硬膜外腔注药前应先开放静脉； (2) 给药方法 硬膜外阻滞较蛛网膜下腔阻滞在用药的容积和

剂量大3~ 5倍。如将如此大量的药物误入蛛网膜下腔， 必将产生 严重后果，因此不论单次或连续均必须采用试验剂量与分次给药 方式。第一次剂量为3~5 ml，观察5~7分钟，若无蛛网膜下腔 阻滞表现，则每间隔5分钟注药3~5 ml。试验剂量与追加剂量 的和称首次总量或初量。此后一般 1 ~

1.5小时再次追加局麻药， 剂量为初量的1/2〜1/3 ;

(3) 测试麻醉平面 注试验剂量后若无蛛网膜下腔阻滞症状，多

数仅有轻度感觉减退，而无完全的阻滞平面，因此不必过多地对 病人测试。随着用药量增加，一般于10~ 15分钟才会出现较完全 的平面，依此调节用药初量。若平面出现早而完全，常提示药液 散布广，应酌减用药量。测试阻滞平面时不应暗示病人。麻醉阻 滞完全，预计效果良好才能开始消毒、手术；

(4) 影响阻滞范围的因素

a) 局麻药的容积大，浓度高则阻滞范围广；

b) 穿刺间隙：胸段比腰段扩散广；

c) 导管插入的深度和方向；

d) 注药的方式：一次集中注入则麻醉范围较广，分次小量注入

则范围小；

e) 注药速度和病人体位；

f) 老年、动脉硬化、产妇、失水、体质差的病人较健康者阻滞

范围广。 (5) 辅助用药 下腹部或下肢手术时，可静脉注射咪唑安定

1~2mg亦可加哌替啶25~50mg原则上应保持病人安静，浅睡眠状 态；

(6) 关腹 椎管内麻醉肌松良好，一般关腹不应有问题。但当 外科手术时间冗长，肠腔胀气，麻醉效果又略差时，腹膜脆而易撕裂， 局麻又无法使腹肌满意松弛，可在

(7) 充分准备和上级医生在场的情况下， 先静注异丙酚使病人睡 着，然后静注琥珀胆碱15〜20 mg并按需追加5〜10 mg同时纯氧 面罩辅助或控制呼吸；

7. 麻醉期间并发症

(1 )局麻药毒性反应 药物一次用量超过限量或药液误入血

管，尤其要注意0.75%布比卡因对心血管的毒性；

(2) 血压下降 血压低，心率慢可静注麻黄碱 5〜6 mg,快速 输注晶体液或血浆代用品。血压低，心率快可静注苯肾上腺素0.1 mg

(3) 呼吸抑制 椎管内麻醉的潜在危险是对呼吸的抑制，

若麻 醉平面过高明显影响病人呼吸时，应立即行气管插管，控制呼吸；

(4) 全脊麻 由于大量局麻药误入蛛网膜下腔，是引起死亡

的主要原因。若能及时发现并有效地进行人工通气和维持循环功能， 可不造成严重后果，一旦发生心搏骤停应立即心肺复苏， 以挽救病人 生命。

8. 术后并发症

（1） 神经损伤 多为脊神经根损伤，术后出现该神经根分布区 疼痛或感觉障碍，一般预后较好； （2） 硬膜外血肿 常难预料，对有凝血机制障碍或正在抗凝治

疗中的病人，若发现麻醉作用持久不消退应及早作出诊断，尽快（ 8

小时内）清除血肿；

（3） 感染 罕见，多为全身感染的一部分。预后取决于及早诊 断和治疗；

（4） 导管折断体内 一般不必急于外科手术取出。

9. 其它

（1 ）硬膜外阻滞失败 硬膜外阻滞的成败与脊神经阻滞的范

围和程度密切相关。失败原因包括麻醉选择不当，更多见于硬膜外穿 刺失败，导管位置欠佳或不在硬膜外间隙。 此外还有阻滞范围不能符 合手术要求等。若硬膜外阻滞失败，应改为全身麻醉。

（2） 异感 多因穿刺针偏离正中或过深，轻则伤及神经根，重 则刺伤脊髓引起出血压迫，导致截瘫，后果严重。若进针时遇有强烈 触电般异感、疼痛久久不能减轻或消失，应立即放弃硬膜外阻滞，更 改其他麻醉方式。术后加强随访，按需用激素和利尿脱水治疗；若置 管时有一过性异感，多无不良后果。

（3） 误入血管 硬膜外间隙有丰富的静脉丛，穿刺针可误入静 脉，偶见血从针孔滴出，应调整方向或更换间隙重行穿刺。更为常见

的是置管过程中见血从导管中流出， 遇此则退出穿刺针，向导管内注 少量生理盐水，然后边退导管边轻轻回抽并反复注生理盐水， 直到无 回血为止，且肯定导管在硬膜外间隙。随后可注入含肾上腺素局麻药 4〜5 ml，判断导管是否依然在血管内。若麻醉作用明确，可追加局 麻药，否则应拔出导管重新穿刺；若穿刺时穿刺针内滴出动脉血，应 放弃硬膜外阻滞，并密切观察是否有硬膜外血肿的发生。