青海盐湖海虹公司“6.16”烫伤事故调查报告2016年6月16日14时30分，青海盐湖海虹化工股份有限公司（以下简称海虹公司）在停产期间，对水合肼蒸发装置进行设备例行维护性检查作业时，发生一起灼烫事故，造成8人受伤。
事故发生后，青海盐湖工业股份有限公司（以下简称股份公司）党政高度重视，第一时间去医院看望伤员，公司董事长、总裁分别作出重要指示，要求全力以赴、不惜代价，救治伤员，做好家属安抚工作，同时紧急成立了股份公司“6.16”事故处置领导小组，协调伤员救护及事故处置工作，并于6月17日召开股份公司紧急安全生产工作会议，对伤员治疗救护、事故调查、隐患排查、培训教育及责任制落实等工作做出部署。
成立了股份公司“6.16”事故调查组，由股份公司安委会常务副主任、副总裁李浩放任组长，股份公司安全环保部牵头，生产部、项目部、监审部、技术部等职能部门参加，并邀请了化工公司、镁业公司安全、设备相关专家，全面开展事故调查工作。
四个专业小组严格按“四不放过”原则，通过反复的现场勘察、询问相关人员、调阅相关资料，现初步查明事故经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了初步责任处理和防范措施建议，形成事故调查报告。
人员伤亡及经济损失一、事故现场及设备情况此次事故中检修的设备为海虹公司水合肼车间蒸发结晶装置3#蒸发器，该设备中除热交换部分（列管式换热器）属特种设备压力容器，其余部分不属于特种设备。
3#蒸发器容积200m3，在蒸发器顶部管线上有两处ＤＮ１５０mm 开口，与大气联通，蒸发器上装有温度计，压力表和液位计（温度计和液位计为远传温度计和液位计），设计温度为120℃，设计压力为-0.1MPa，工作压力为-0.08MPa，工作温度为105℃。
3#蒸发器原设计为一个列管式加热室，换热面积为700m2（设计压力为0.3MPa，设计温度为140℃，工作压力为0.28MPa，工作温度为125℃），经过改造，新增一个换热面积为400m2的列管式加热室（工作压力为0.8MPa，工作温度为175℃）。
蒸发器改造后于2014年9月20日水联动试车，2014年10月3日进料，2014年10月5日试车,2015年6月5日停车。
蒸发器在正常生产时，介质为水合肼，负压状态，工艺参数为压力－４５ＫＰ，温度６４－７０℃，进料量为２０－８０M³/h。
蒸发器工作原理：水合肼蒸发装置所用为强制循环式连续结晶器，操作时物料从循环管加入到整个系统，物料自循环管加入，与循环管道内的热物料混合后，由泵送往加热室。
物料在加热室内升温，但不发生蒸发。
物料进入蒸发室后在负压状态下进行沸腾，使溶液达到过饱和状态，于是部分无机盐沉积在悬浮晶粒表面上，使晶体长大。
含盐颗粒溶液从蒸发室底部采盐，经过带式过滤机进行固液分离得到产品。
蒸发室蒸发出的含肼蒸汽进入精馏塔进行精馏操作回收其中少量的水合肼。
发生事故时，水合肼车间处于停产状态，因6月15日水合肼车间对蒸汽管线及蒸发器进行试漏检查，进入压力为0.2ＭＰ左右的蒸汽，蒸汽从化工分公司经海虹动力车间输送至水合肼车间蒸发装置，从水合肼蒸发装置四楼进入蒸发器加热室，与水合肼逆向间接接触加热后，从水合肼装置二楼经蒸汽冷凝水疏水阀后去水合肼热水大罐。
水合肼从水合肼罐区用泵输送至蒸发装置粗肼中间槽，用蒸发器进料泵输送进入蒸发装置四楼进入蒸发器经强制循环泵循环后，用水合肼采盐泵输送至带式过滤机进行过滤，滤液经分析合格后输送至水合肼罐区，肼蒸汽经真空泵抽真空进精馏塔提纯后输送至水合肼罐区。
通过试漏检查，海虹公司发现有漏点，于6月16日早8:25通知调度室停止蒸汽。
现场装有无显示的远传温度计和液位计，因此无法知道设备内部温度和液位。
根据现场调查情况：1、事故后水合肼蒸发装置中3#蒸发器的强制循环泵体（不带电机，泵体自重700多公斤）轴向位移1.75米；经计算，事故发生前，蒸发器内水量约为90m3，开启3#蒸发器出浆泵半小时，排水量约35m3左右，也就是说，蒸发器内至少还有55 m3的水；蒸发器主体设备中液位打完，空气从1#阀进入泵体，造成泵的压力下降，使现场操作人员误认为整个设备中的水己打完。
根据图1显示，泵压力下降时，液位在h2处，在打开排尽阀一段时间后，液位在h3处，液位压力差1.07×105N/m2，泵出进口管径φ600，计算泵口液位压力为3.79×105N。
经现场检查蒸发器排净管道内无明显固体物质，可以说明管道无堵塞现象。
2、3#蒸发器设计温度为120℃，设计压力为-0.1MPa，工作温度为105℃，工作压力为-0.08MPa，据现场观察，在蒸发器顶部有开口，与大气联通，事故发生时蒸发器内压力是常压。
3、蒸发器的两个加热室总换热面积为1100m2，按蒸汽通入压力为0.2MPa，温度133℃，换热效率按75%计算，7个半小时时间。
据推算，这些蒸汽量可使90 m3常压状态10℃左右的水温升至沸腾（察尔汗海拔2700米，水沸点91℃），在停汽后6小时后至事故发生，蒸发器内水温度有所下降（设备有保温层，但是没有温度检测和记录，具体温度无法准确得知）。
30米21.2米温度计压力表视镜一楼楼板0.5米事故现场图二、事故简要经过：2016年6月16日早上 6时30分，海虹公司在停产期间对设备进行例行维护性检查时，水合肼车间主任唐发洪发现水合肼蒸发装置3#蒸发器换热器出口管线的法兰连接处漏水。
于是通知动力车间主任谢生元，需对漏点进行处理。
然后通知生产部调度，发现漏点，需停止供应蒸汽。
生产部于8：25分停止蒸汽供应。
10:00左右，水合肼车间二工段工段长张世贵在测试3#蒸发器强制循环泵时发现故障，初步判断为3#强制循环泵机封发热，并告知水合肼车间副主任罗永成。
11:00左右，罗永成在现场遇到动力车间副主任钟彪，并向钟彪反映3#蒸发器强制循环泵机封发热，需要进行维修。
12：42分左右，生产部部长张义勇询问动力车间主任谢生元水合肼蒸发装置检查工作准备情况。
谢生元告知张义勇，需检修3#强制循环泵，并已与水合肼车间针对3#强制循环泵的解决办法进行了商议。
（该检修工作，动力及水合肼两车间均未通知公司安全部、设备部。
）13:00左右，水合肼车间工段长张世贵安排水合肼车间员工三永胜对3#蒸发器进行排水工作，三永胜对物料管线进行巡检确认正常，开启3#蒸发器出浆泵将蒸发器内剩余水转出。
13:37分，三永胜向张世贵汇报，“泵已经没有压力，蒸发器内水已转出。
”随后张世贵通知三永胜关闭3#蒸发器出浆泵并打开3#蒸发器转料泵下方循环管线排净阀继续排水（由于开启DN25的排净阀后，发现水量较大，为了防止厂房积水，未切换至DN50排净阀进行排水）。
三永胜在排水过程中发现排净口有一定水压，且排出的是热水，随即提醒动力车间人员“蒸发器内现在为热水，正在排水，注意安全”。
13：40分至14:00左右，动力车间带班主任吉福加叫来动力车间钳工班工段长谢鹏指导检修工作。
水合肼车间张世贵、三永胜、孙国伟、魏海西、隆玉忠、刘合、王真亚7人协助动力车间钟彪（副主任）、吉福家（带班主任）、都文明、俞长玉、申安，王仁青6人对强制循环泵进行检修。
（两车间未按维检修程序进行工作安排，未做好交接工作，未到设备部办理设备检修作业票；同时，两车间安全员均未在现场，其中水合肼车间安全员在二楼）14:00左右，动力车间对现场3#强制循环泵进行检查，确认需要进行拆除作业。
联系了电工班黄征财，开出低压检修票，断开水合肼蒸发2#、3#强制循环泵电源。
14:10左右，在确认停电后，动力车间带班主任吉福家安排钳工申安、俞长玉、王仁青开始拆除3#强制循环泵。
水合肼车间人员协助吉福家开始拆除2#强制循环泵。
作业过程中，水合肼车间三永胜停止转料泵（出浆泵）。
水合肼车间副主任罗永成到达检修现场，询问张世贵水是否已排完。
张世贵回答：蒸发器内水已排完，转料泵无压力，循环管道内剩余的水正在用排净阀排水。
14:20分左右，动力车间钳工王仁青、俞长玉、申安开始拆除3#强制循环泵的泵体与泵腔连接螺栓。
水合肼车间张世贵、三永胜、刘和、孙国伟、魏海西、隆玉忠、王真亚7人协助动力车间吉福家对2#强制循环泵进行进一步的保养。
14：30分左右，动力车间检修人员在完全拆除3#强制循环泵螺栓后，对强制循环泵叶轮借用外力拔出时，蒸发器内热水突然喷出，造成在3#强制循环泵作业的钟彪、都文明、俞长玉、申安4人及在2#强制循环泵作业的孙国伟、魏海西、隆玉忠、王真亚4人烫伤。
其中3#强制循环泵与2#强制循环泵距离为4.5米。
14:32分，动力车间钳工班工段长谢鹏电话向动力车间主任谢生元报告在水合肼车间拆除3#强制循环泵时发生烫伤事故。
14:37分，动力车间主任谢生元向王元福总经理汇报事故情况。
并同时向生产部汇报。
14:40分，生产部协调公司内部车辆，及化工公司急救中心车辆于14:45分左右达现场，将申安、孙国伟、魏海西、隆玉忠、王真亚5人送往格尔木人民医院，化工救护车于14:53分到达现场，将钟彪、都文明、俞长玉3人送往格尔木人民医院。
6月19日早7点，王真亚、都文明、钟彪、俞长玉从格尔木出发转入青海大学附属医院接受进一步的治疗。
三、事故原因分析和责任认定（一）直接原因1.人的原因：检修过程中违章指挥和违章操作。
经现场调查：（1）动力车间负责人在进行检修作业前，未按制度向资产设备部门报批，未按制度办理检修作业票，存在违章指挥，且在检修作业过程中未落实检修相关制度，未制订检修工作方案，未开展风险辨识和落实防范措施，是造成此次事故的主要原因。
（2）水合肼车间负责人，未落实属地责任，对未办理作业票即进入本车间开展检修作业的动力车间人员进行阻止并且协助作业，存在违章指挥，且在检修过程中未对现场工艺、安全条件进行确认和监督，未对检修人员进入该装置安全交底和工作对接，未落实防范措施，在安排人员排水时，没有对系统进行进一步的置换，是造成此次事故的主要原因。
（3）现场检修人员违章作业，动力车间检修人员以往多次对此设备进行检修，认为设备内残存的水随着检修过程排出属于正常现象，长期的经验导致作业人员麻痹大意，没有按照管理制度的要求进行检修前必要的检查，未主动就设备内物料情况进行有效沟通和衔接，未确认管道、容器内介质情况，对拆泵可能造成的风险没有认知，未落实个人防护措施，是造成此次事故发生的主要原因。
2.设备的原因：（1）出浆泵压力表选型错误（现场安装为0.25mpa量程小,应安装2.5mpa），致使在泵工作时无法正确显示管道内实际压力，致使出口处显示无压力。
在排水过程中造成操作人员的误判。
（2）换热器主体及上下管道无现场显示温度计、液位计、压力表，使现场作业人员无法准确得知设备内温度、压力、液位等关键物料信息。