肾功能不全是糖尿病患者出现低血糖的主要原因之一
药物清除率降低
肾糖异生作用减弱
低血糖风险 增加
胰岛素半衰期延长
Update of the KDOQI Clinical Practice Guidelines for Diabetes and Chronic Kidney Disease.2012
不合理选择降糖药物可加重肾功能不全
p>0.05 p>0.05
In(Cmax)(ng/mL)
p>0.05 3.2 3.4
Marbury TC, et al. Clin Pharmacol Ther. 2000;67(1):7-15.
结果显示：经Cox比例风险回归模型校正年龄、性别、吸烟的影响后，高血压合并糖尿病患者 发生CV事件的风险增高2.07倍 100
未发生心血管疾病的 患者比例 ( % )
高血压
90
80
高血压+糖尿病
70 0 1 2 3 4 5 6
随访时间（年）
Derek Weycker,et al., Am J Hypertens 2007;20:599–607
某些降糖药物 或其代谢产物在 肾脏内蓄积
进一步加重 肾功能不全
导致低血糖
急性低血糖 使肾血流减少 约22%
1. Masanori Abe et al. Current Drug Metabolism, 2011, 12, 57-69; 2. 廖二元主编.内分泌学.第一版.北京:人民卫生出版社,2012.
HbA1c
基线 0 10.91 10.73 基线 0
空腹血糖
11.17 10.74
餐后血糖
19.21 18.71
HbA1c降幅（%）
血糖降幅(mmol/l)
P=0.0002
P=0.0017 二甲双胍+诺和 G et al.Expert Opin. Pharmacother. 2011;12 (18): 2791-9
诊断：
诊治经过
病例特点
• • • • 1.老年女性，农民； 2.糖尿病病程长、并发症多； 3.基础病高血压、冠心病、肾结石病史； 4.多方求治，用药多且杂，治疗效果不满意 ，生活质量受影响，迫切需要改变现状； • 5.惧怕肾衰竭，对胰岛素治疗糖尿病存在抵 触怕”依赖“、怕体重增加； • 6.怕药物副作用。
既往史
肾结石病史20余年，右肾已萎缩。冠心病 心肌缺血病史10余年，活动耐力下降。老年 性阴道炎病史数年，反复治疗，效果不佳。 高血压病史2年余，最高血压不详，目前服用 “硝苯地平缓释片”，血压控制一般。
目前用药
糖适平 60mg tid po单硝酸异山梨酯缓释片 40mg qd po 拜阿司匹灵100mg qn po 辛 伐他汀片20mg qn po 硝苯地平缓释片 20mg bid等
初步诊断
1.2型糖尿病并视网膜病变III期 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病4期（CKD3a） 糖尿病植物神经病变 2.高血压3级（极高危） 3.冠心病 心肌缺血 心功能II-III心 律失常 频发房早级 4.双侧颈总动脉粥样硬化伴不均质斑块形成 5.泌尿道感染 6.亚临床甲亢 7.脂肪肝 8.肾结石 9.低钾血症 10.甲状腺腺瘤
实验室检查
血常规： 尿常规： 白细胞 9.39*10*9/L(RBC) 4.09 10^12/L;(HGB) 119 g/L; 32.80 %;(PLT) 351 10^9/L。 葡萄糖+2，酮体-，PRO+2，BLD-,WBC+ 肌酐(CREA) 101.1 umol/尿素氮(BUN) 8.71 mmol/L;尿 酸(UA) 418.8 umol/L;二氧化碳结合率(CO2) 27.2 mmol/L；白蛋白：31.2g/L；空腹血糖13.02mmol/l。
心血管疾病合并糖尿病的患者应合理选择降糖药
心血管疾病和糖尿病患者常合并慢性肾脏病 （ CKD ），而 CKD 患者应基于药物的药代动力学特 征和患者的肾功能水平综合判断，选择合适的降糖药 物，并适当调整剂量，确保在有效降糖的同时不增加 低血糖风险。
高颖,等. 心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识. 中华内科杂志, 2014,53(10):833-838
丹麦研究： 诺和龙®的心血管死亡风险与二甲双胍相当
心血管死亡
二甲双胍 格列美脲 格列齐特 格列本脲 格列吡嗪 甲苯磺丁脲 诺和龙® 瑞格列奈 1
1.28(1.18-1.38)
1.05(0.91-1.20) 1.14(1.03-1.25) 1.25(1.12-1.14) 1.27(1.13-1.43) 0.82(0.64-1.04)
体格检查
生命体征： T:36.5 P:108次/分 R:20次/分 BP:120/81mmH g
体重（kg）：79
BMI(kg/m2)： 29.3
一般情况：
面容及表情焦虑；五官端正常，营养肥胖，甲状腺无肿大
心肺检查：
双肺呼吸音清，未闻及罗音，心率108次/分 律齐
其他检查：
双下肢轻度水肿，足背动脉搏动正常
评估口服降糖药与全因死亡相关性的研究： 诺和龙®不增加患者的全因死亡风险
口服降糖药
二甲双胍 格列本脲 格列吡嗪 罗格列酮 阿卡波糖 氯磺丙脲 格列美脲 吡格列酮 ® 诺和龙 瑞格列奈 DPP4抑制剂
患者数(例)
5,629 1,732 2,572 463
OR(95%CI)
0.883 [0.761,1.023] 1.804 [1.518,2.145]
876mg/l
阴性 阴性
WBC(-),OB(-)
辅助检查
眼科检查： 眼底动脉硬化并有点片状渗出 心电图： 窦性心动过速,频发房性早搏，成对1次。
X线检查： 双下肺纹理紊乱、模糊，心影增大，膈无殊见；
彩超检查：
踝肱指数 ： 其他检查 ：
脂肪肝；右肾皮质变薄，血流减少，右肾结石，左肾体积增大； 左室壁运动不协调，左室舒张功能减退，主动脉瓣少量返流。 未查 颈部血管彩超：双侧颈总动脉粥样硬化伴不均质斑块形成 甲状腺彩超：甲状腺腺瘤。
诺 和 龙
诺 和 龙
分病 享例
•
诺 和 龙
诺 和 龙
西峡县人民医院内分泌代谢科
王 林
目录
病例介绍 诊疗经过 总结分析
病例介绍
基本信息
患者杜xx，女，68岁 ，农民。
现病史 患者13年余前出现三多一少症状查空腹血 糖>8mmol/l，予"美比达"及中成药物，未进 行饮食控制，监测餐后血糖10mmol/l左右， 症状减轻。10年前因"肾结石、肾萎缩"并血 糖控制差，改为"糖适平"，4年前患者始出现 视力明显下降，视物不清，肢端麻木不适， 偶有耳鸣、头晕、头懵，未诊治。3年前始间 断出现血肌酐升高、浮肿。2年前因血糖控制 差、视力下降诊断为“糖尿病视网膜病变、 神经病变、肾病”住院，联用二甲双胍缓释 片，因胃部不适，自行停用。近1月来患者出 现乏力，自觉口干、口苦，精神欠佳，查空 腹血糖11.7mmol/l.发病来体重下降近20斤。
高血压人群
糖尿病 23.7%
糖尿病人群
糖代谢异常 55.9%
糖尿病前期 32.2%
高血压与 糖尿病共病
高血压 58%
Cheung BM, et al. Diabetes Care. 2008; 31(9):1889-1891.
高血压合并糖尿病患者更容易进展为CVD
一项对美国电子病历系统数据进行分析的研究，纳入57,573名在1998年尚无CVD病史的高血 压患者，平均年龄59.9岁，随访6年
肝肾功能、血糖：
血脂 HbA1c(%)
TG 6.07 mmol/L，CHOL 6.1 mmol/L; HDL 0.49 mmol/L;LDL 1.77 mmol/L; 9.8%
实验室检查
电解质： 甲状腺功能： 心肌酶： 尿微量白蛋白 肿瘤标志物 免疫四项 粪常规 K 3.38mmol/l T30.4ng/ml T4 8.3ng/ml TSH0.19uIu/ml 正常
《心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识》
应根据不同肾功能分期选择口服降糖药
高颖,等. 心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识. 中华内科杂志, 2014,53(10):833-838
诺和龙®＜8%经肾脏排泄，在CKD患者体内无蓄积
一项多中心、平行对照、I期临床试验，连续7天服用诺和龙®(第1天 2mg；其余2mg Tid ) 根据肌酐清除率分3组：肾功能正常组(n=6)；轻/中度CKD组(n=6)；重度CKD组(n=7) 研究结果：各组组内比较，第1天与第7天血药浓度无统计学差异
0
1 危害比（95％可信区间）
1.7
2
入选107,806例患者，随访时间为中位数3.3年（最长9年） 多因素校正：患者年龄，性别，糖尿病病程，共患疾病，心血管药物治疗，社会经济状况等 结论：基于现有资料，既往无心梗病史患者的心血管死亡率，在瑞格列奈与二甲双胍之间的差异无统计学意义
Schramm TK, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1900-8.
5.4mmol/L
13.2mmol/L
14.8mmol/L
16.3mmol/L 03:004.9mm ol/l
第_14_ 天
二甲双胍缓释片 0.5g tid po 诺和龙3mg tid po 地特胰岛素22个单位
6.3mmol/L
9.8mmol/L
7.6mmol/L
10.2mmol/L
治疗结果
最近一次 随访时间 2016年 5月 22日 二甲双胍缓释片 0.5g tid po 诺和龙2mg tid po 地特胰岛素18个单位 目前降糖方案