交通事故自行调解协议书

201x年x月x日下午，xxx驾驶电动三轮车到城中老粮食局后面的“家电经营部”调换饮水机。到了地点后，xxx将电动三轮车停在店门口的公路非机动车道的停车位上，进店调换好饮水机后，上车准备离开。她先在确认非机动车道上没人的情况下，将电动三轮车倒出车位。此时xxx驾驶摩托车行驶过来，左手碰到了三轮电动车右尾部的塑料螺丝上，造成其左手中指和无名指受伤。随后xxx陪同伤者到医院治疗，经检查和治疗后交警事故组前来处理，伤者坚持自行协商处理。鉴于伤者未伤及骨骼，只是存在皮肉伤并且进行了必要的治疗，事实清楚双方没有异议。

双方依照《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第八十六条规定，自行协商赔偿事宜。经中间人居中调解，双方和平协商达成：xxx一次性赔偿伤者医疗费、误工费、护理费、交通费及伤者恢复期间的营养费共计人民币元。

本协议经双方当事人及中间见证人签字后即视为事故理赔终结，双方永不反悔。

双方当事人签字：

身份证号：身份证号：

年月日年月日

见证人签名：

年月日

此协议一式三份。双方当事人各执一份，一份交警备案取车。