乳酸酸中毒治疗
重要的是病因治疗
关注的是酸中毒导致的心肌抑制
警惕的是补充HCO3-可能的风险
a. HCO3-进入细胞内使细胞内CO2增加，加重细胞内酸 中毒
b. 容量的增加 c. 高钠血症 d. 过度治疗导致代谢性碱中毒
陈文斌，诊断学，人民卫生出版社
乳酸性酸中毒
一般在pH<7.2时才考虑使用小苏打 补碱公式:
陈文斌，诊断学，人民卫生出版社
AG正常值存在争议
即使排除了方法及仪器设备影响仍有存在过度 判断问题。
有学者认为： AG>30mmol方能确诊高AG代谢性酸中毒 20-29mmol/L时，71%高AG酸中毒 17-19mmol/L时，20%高AG酸中毒
也有学者认为： 存在AG正常，但仍诊断高AG酸中毒现象。
碳酸氢盐间隙>6, 合并代谢性碱中毒或合并呼吸性 酸中毒。
碳酸氢盐间隙<-6,合并AG正常型（高氯血症）代谢 性酸中毒或合并代偿性呼吸性碱中毒。
陈文斌，诊断学，人民卫生出版社
阴离子研究进展
校正阴离子间隙 AGcorr AGcorr=AG+0.25×（45-白蛋白g/L-乳酸mmol/L)
(应用于感染性休克患者更可靠）
HCO3-deficit(mEq) =0.6×wt(kg)×(15-measuredHCO3-)
只需补充计算值的一半，或者pH>7.20即可。
Yun Kyu,acid-base disorder in ICU patients,Korean Society of Electrolyte Metabolism.2010
由于血清中K+浓度很低，且相当恒定，故上式 可简化为：
AG＝Na+-(Cl-+HCO3-)。
阴离子间隙成份
HPO42- 、 SO42-
有机酸阴离子 乳酸、酮酸、β羟酪酸、乙酰乙酸、
血浆白蛋白
血清正常离子构成
阴离子间隙临床应用
在代谢性酸中毒的临床判断中，阴离子 间隙有重要的临床价值。
高AG正常氯性代谢性酸中毒 正常AG高氯性代谢性酸中毒
混合型酸碱平衡紊乱分类
相加性酸碱平衡紊Biblioteka 相抵性酸碱平衡紊乱 三元性酸碱平衡紊乱 常见于各种危重情况、药物中毒、严重电解质紊乱
陈文斌，诊断学，人民卫生出版社
AG判断混合型酸碱平衡紊乱
碳酸氢盐间隙
碳酸氢盐间隙 =ΔAG-ΔHCO3－ =(AG-12)-(27-HCO3－)=AG+HCO3－-39
正常范围：-6～+6mmol/L
陈文斌，诊断学，人民卫生出版社
AG干扰因素
血浆白蛋白 血浆白蛋白下降可使阴离子间隙减小。
免疫球蛋白 免疫球蛋白IgG是带净正电的阳离子
蛋白，多发骨髓瘤患者由于IgG的增加可 使阴离子间隙较小。
陈文斌，诊断学，人民卫生出版社
争议的其它原因
C.Fidkowski, Diagnosing metabolic acidosis,Springer
ΔAG:ΔHCO3=1:1 ΔAG:ΔHCO3>1, 合并代谢性碱中毒或合并 呼吸性酸中毒。
ΔAG:ΔHCO3<1, 合并AG正常型（高氯血症） 代谢性酸中毒或合并代偿性酸中毒。
陈文斌，诊断学，人民卫生出版社
酸碱平衡紊乱在ICU
酸碱平衡紊乱在ICU是最常见的临床 高AG性酸中毒 乳酸性酸中毒、酮症酸中毒、药物及酒精中毒。 碱中毒 胃液的丢失、利尿、容量不足、呼吸性酸中毒 肾代偿、低钾血症、盐皮质激素的用量。
酸碱平衡紊乱在ICU
血气分析 AG计算
陈文斌，诊断学，人民卫生出版社
病例1
➢ 男性，75岁，糖尿病史10年，高血压病史3年，自 述无何诱因恶心、呕吐12小时，呕吐胃内容物约 1000ml。
➢ 家人搀扶消化内科就诊，当时意识模糊，不能正确 回答问题，消化科医生建议急查头颅CT，排除脑血管 病变。
强离子间隙 SIG(strong ion gap) SIG=SIDa-SIDe
SIDa（完全解离状态下的离子）= (Na++K++Ca2++Mg2+)-Cl－ SIDe(有效阴离子）= HCO3－+0.28×蛋白g/l+1.8×磷酸根
(排除了蛋白和磷酸盐对AG的干扰）
AG判断混合型酸碱平衡紊乱
阴离子间隙变化相对于碳酸氢盐的的变化 比率正常应为1:1。
混合型的酸碱平衡紊乱
AG正常值存在争议
AG:8-16mmol/L(不包括钾离子） AG:12-20mmol/L(包括钾离子）
AG:3-10mmol/L 不同的检测方法，AG的正常值不同。 例如，火焰光度法，电极测量法。
不同厂家的检测仪器，AG的正常值也不同。 Robert比较的三种不同的分析仪测定的AG正常值不同。
血清AG降低的原因
最常见的原因：
血清白蛋白降低（低蛋白血症）
较不常见的原因：
IgG性的骨髓瘤，锂中毒
理论存在但罕见的原因：
血浆钙升高（高钙血症） 血浆镁升高（高镁血症）
与酸碱平衡失调无关
陈文斌，诊断学，人民卫生出版社
正常AG代谢性酸中毒原因
腹泻 胰腺、肠和胆囊瘘 肾小管酸中毒 摄入氯化铵（NH4Cl) 肾上腺功能减退（醛固酮减少症）
中心院区
山东省立医院东院区
建筑主体形似扬帆启航的巨船，又似绽放的荷花， 与济南奥体中心建筑风格遥相呼映。
阴离子间隙
定义
根据开放系统中电中性原理，阴离子间隙是指 血清中所测定的阳离子总和与阴离子总和之差。
或者：未检测的阳离子(UA)与未检测阴离子 (UC)差值。
AG＝(Na++K+)-(Cl-+HCO3-)
陈文斌，诊断学，人民卫生出版社
AG升高的主要原因
与代谢性酸中毒有关的
肾衰、糖尿病酮症酸中毒、饥饿状态、酒精 性酮症酸中毒、乳酸酸中毒、乙二醇中毒、甲 醛中毒、甲苯中毒、焦谷氨酸酸中毒（罕见）
其它病况
血清白蛋白增加（高白蛋白血症）、代谢性 减中毒、IgA骨髓瘤。
陈文斌，诊断学，人民卫生出版社
AG判断混合型酸碱平衡紊乱
陈文斌，诊断学，人民卫生出版社
乳酸性酸中毒
病因 循环衰竭 脓毒症 肝功不全 急性哮喘发作 恶性肿瘤 药物
陈文斌，诊断学，人民卫生出版社
乳酸性酸中毒
药物 核苷转录酶抑制剂 醋氨酚 肾上腺素 二甲双胍 丙泊酚 利奈唑胺 硝普钠
Yun Kyu,acid-base disorder in ICU patients,Korean Society of Electrolyte Metabolism.2010