商丘市中医院急诊科病人转运协议书

甲方：姓名性别：年龄：

乙方：商丘市中医院急诊科

甲方被初步检查后诊断为：

被转运病人可能出现的情况如下所述：

1.因病情危重可能会在途中出现心跳、呼吸骤停、血压下降或突然死亡。

2.途中因特殊情况如颠簸可能会使病情加重。

3.途中因交通阻塞、车辆故障，会给抢救病人带来困难，延误抢救。

4.车载药品及设备有限，给抢救工作带来困难。

5.急救车速较快，有可能会出现交通事故，造成病人病情加重或死亡。

6.因病情需要，医务人员有权决定在途中将病人转送到其他医院。

7.随车家属，在途中发生意外，乙方将不负任何责任。

上述情况一旦发生，乙方将采取相应急救措施，尽量减少对甲方造成的不良后果。

甲方承认：乙方已就转运有关事项及可能出现的情况作了详尽的说明，对此完全理解，上述情况一旦发生，乙方就不承担任何民事责任。

甲方或其代理人签字：

乙方授权人签字：

年月日时分