慢性病申请鉴定表范文公务员医疗保险慢性病鉴定申报表
怎样写
请按表格内容填写，无特殊要求。
一、慢性病补助病种范围
⑴高血压病⑵慢性肺原性心脏病⑶冠心病⑷糖尿病⑸类风湿关节炎⑹系统性红斑狼疮⑺再生障碍性贫血⑻慢性肝炎、肝硬化⑼股骨头坏死⑽尿毒症⑾恶性肿瘤⑿白血病⒀器官移植⒁活动性肺结核⒂精神疾病
二、慢性病补助对象确定程序
1、提交的材料。
病人一年内在二级（高血压病和糖尿病在一级）及以上医院的就诊病历（或住院病历），诊断证明，相关辅助检查报告单（原始单据），新型农村合作医疗卡。
2、查体单位。
病人无有关病情证明材料的或不能提供有效病情证明的，须到我市指定的医疗机构进行查体。
定点查体单位：市人民医院，市中医院，市第二人民医院。
3、确定程序。
由参合人提出申请，各镇(街道办)合作医疗办公室按照《慢性病种范围及慢性病种确认标准》对慢性病人进行初步筛选，分类汇总后提交市新型农村合作医疗管理办公室，经审核后确定慢性病补偿补助对象，发放慢性病医疗卡。
确定为慢性病补偿补助对象的人员须提交近期正面免冠1寸照片1张、 ___复印件1份、合作医疗卡原件，用于办理慢性病医疗卡。
尊敬的领导您好：
本人***，年龄****，性别****家庭住址。
本人因为患什么什么病，在什么地方诊断出什么什么病，什么不能进行体力劳动，家庭收入较低，每月要承担多少多少药费。
生活困难什么什么的，把自己写的实际情况写出来，（当然也可以适当夸大。
）。
在什么什么地方诊断出什么什么病之类的。
每月需要多少医药费。
家中的主要收入是你，然后你丧失劳动力，就这些。
此致
敬礼
年月日申请人：***
姓名性别年龄贴照片处
医疗保险编码参加医保时间
___ 疾病发生时间
通讯地址邮政编码
申
报
病
种 1、□尿毒症患者透析 22、□支气管扩张症
2、□器官移植患者抗排异治疗 2
3、□消化性溃疡
3、□癌症患者放疗、化疗、介入治疗 2
4、□溃疡性结肠炎
4、□癌症患者非放疗、化疗、介入治疗 2
5、□慢性肾小球肾炎
5、□慢性活动性肝炎 2
6、□类风湿关节炎
6、□肝硬化失代偿 2
7、□皮肌炎和/或多发性肌炎
7、□慢性肾功能不全（非透析治疗） 28、□系统性硬皮症
8、□肾病综合症 29、□帕金森病
9、□再生障碍性贫血 30、□重症肌无力
10、□系统性红斑狼疮 31、□甲状腺功能亢进
11、□肝豆状核变性 32、□白塞病
12、□结核病（活动期） 33、□骨关节炎(手、膝、髋关节)
13、□糖尿病 34、□癫痫
14、□慢性心功能不全 35、□前列腺增生
15、□病态窦房结综合症 36、□强直性脊柱炎
16、□冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 37、□脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔
17、□高血压(Ⅱ期、Ⅲ期 ) 出血恢复期及后遗症期
18、□慢性肺源性心脏病 38、□精神分裂症、抑郁症（中、重
19、□多发性大动脉炎度）、躁狂症（中度）、强迫症、
20、□慢性支气管炎伴肺气肿偏执性精神病
21、□支气管哮喘
___复印件粘贴处
说明：
1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。
2、单位申报时间：1、2病种为随时申报，
3、4病种为每月1-5日前申报，5至38病种为每季度最后10天申报。
3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。
申报人员无须粘贴。
检查报告及相关资料粘贴处
医疗检查和技术鉴定情况
医疗专家签章
年月日
病情鉴定结果
参考资料：
（2）申请人持医保卡、 ___及相关病历资料（精神病患者必须提供市精神卫生中心或者重医附一院病历资料），在规定时间内到指定的医院进行鉴定，本人不能参加鉴定的，由所在街道、学校在申请表上证明、经区居民医保中心批准后，可由亲属将申请人资料报鉴定机构鉴定；
慢性疾病病种：1、高血压病；2、冠心病；3、先天性心脏病；
4、风湿性心瓣膜病；
5、糖尿病；
6、脑血管意外后遗症；
7、癫痫；
8、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎；
9、肝硬化；10、系统性红斑狼疮；11、再生障碍性贫血；12、结核病；13、肾病综合征；14、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病；15、精神分裂症、心境障碍、偏执型精神障碍；16、类风湿；17、恶性肿瘤（一档）；
18、肾功能衰竭（一档）；19、肾脏移植术后的抗排异治疗（一档）。
二档重大疾病门诊病种：1、恶性肿瘤；2、肾功能衰竭；3、肾脏移植术后抗排异治疗；4、未成年人癫痫；5、未成年人再生障碍性贫血。
指定医院：重庆市武警部队医院。
1、初审申报：
参保单位或参保个人首次申请须在每季度最后一个月15日以前，凭《医保手册》）到初审医院医保科领取表格并完整填写《特殊病种门诊申请表》，同时备齐申报病种的相关病历资料（或复印件）、一张近期1寸免冠照片，选定一家定点医院和一家特殊病种门诊服务药店就医、购药。
异地安置人员特门申报由单位医保专干或本人到本市本级特门初审鉴定医院医保科办理相关手续。
2、医院初审：初审医院收齐申请人的相应资料后，组织本院医疗专家诊查并初步鉴定。
3、专家评审：市医疗保险处每季季末组织本市城镇职工基本医疗保险专家委员会进行集中评审，专家委员会根据特门确认标准进行逐个审定。
4、发放《特殊病种门诊专用病历》：经市专家委员会评审通过的，特门申请人在下个季度第一个5个工作日以后，携带《医保手册》到市医疗保险处领取《特殊病种门诊专用病历》评审通过者于当月开始享受基本医疗保险特殊病种门诊待遇。
经市专家委员会评
审未通过的，注明未批准的原因并书面告知，同时将病历资料退回申请人。
5、特殊病种续办程序：特殊病种门诊A、B类有效期为两年，C 类有效期为一年。
病情未愈须继续治疗的，需要办理续办手续。
补助限额以广西为例如下图：
我国慢性病补助病种共有31中，分别是：
高血压病、糖尿病、肝硬化、风湿性**病、肺心病、慢性病毒性肝炎、肺结核、淋巴结核、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、类风湿性关节炎、溶血性贫血、白血病、复发性阿弗他口腔溃疡、冠心病(仅包括心肌梗塞和心绞痛)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、再生障碍性贫血、原发性**纤维化、慢性肾脏疾病(CKD)三期及以上、重症肌无力、系统性红斑狼疮、伴多发骨折的严重骨质疏松症、白塞氏病、侵袭性牙周炎、口腔扁平苔藓、银屑病、下肢静脉曲张、股骨头坏死、帕金森氏病、恶性肿瘤、精神分裂症。
起付标准：
2、患有两种或两种以上门诊慢性病的，按照“就高不就低”的原则，确定年支付限额，在此基础上每人每年支付限额增加200元。
3、门诊慢性病患者住院期间不能同时享受门诊医疗待遇，核算基本医疗保险最高支付限额时，门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算。
4、门诊特殊疾病医疗待遇按住院标准执行，一个参保年度内只计算一次起付线，起付标准按照就诊医院级别标准执行。
参考链接：
新农合慢性病慢性病卡办理流程如下：
1、医院接诊医生填写《新型农村合作医疗慢性病登记审批表》（需贴患者近照一张）；
2、患者持《审批表》到相关科室经主任审核签字后加盖该科室疾病证明公章；
3、到医院医保办加盖新农合公章；
4、持《审批表》一份、本人 ___、同底1寸近照1张到参保地合管中心审批备案后办卡。
注：原来已经持有慢性病卡到期后续办的，均按以上流程审核办理。
慢性病包括：恶性肿瘤、再生障碍性贫血、原发性骨髓纤维化、慢性肾脏疾病（CKD）三期以上（包括三期）、银屑病、淋巴结核、复发性阿弗他口腔溃疡、侵袭性牙周炎、口腔扁平苔藓、股骨头坏死、下肢静脉曲张、骨质疏松症并多发骨折、甲状腺功能低下、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
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