ANP、PGE2、PGI2、ADM） GFR下降
PTH激素分泌增加
水钠潴留 血容量增加
传入肾反射 交感神经系统活化
内源性哇巴因增加 外周血管阻力增加
血管壁增厚
血管平滑肌胞内钙增加
高血压
内皮素生成增加
临床表现—心血管系统
临床表现—心血管系统
2．心力衰竭 （Heart failure） 钠、水潴留(Natrium and water retention) 高血压(hypertension) 尿毒症心肌病(uremic myocardiopathy) 贫血(anemia)
尿毒症时骨骼改变的总称
肾性骨营养不良
病名
病因
表现
X-ray
易患部位
纤维囊性骨炎 PTH增加 (osteofibrosis)
破骨细胞↑
骨的胶原基质 代以纤维组织
纤维囊性骨炎的 表现
末端指骨 肋骨
高转化性骨病 骨质疏松症 代谢性酸中毒 骨质脱钙
(osteoporosis)
骨质疏松
骨质疏松症的表 脊柱
现
慢性肾衰竭CRF (Chronic Renal Failure)
四川大学华西医院肾脏内科 张凌
慢性肾功能衰竭概念re，CRF,简称慢肾衰)
缓慢进行性肾功能恶化 代谢产物潴留 水、电解质、酸碱失衡 全身多系统受损
发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能 减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD)。
治疗
早期治疗 可改善预后
治疗
治疗
一、治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素 治疗基础疾病,如狼疮肾炎等
纠正某些使肾衰竭恶化的可逆因素
治疗
促使肾衰竭恶化的因 素
当肾功能只有正常的25％～50％ 时，处于症状发生的边缘。
•血容量不足 •感染 •尿路梗阻 •心力衰竭和严重心律失常 •肾毒性药物 •急性应激状态 •高血压：恶性高血压或高血压的降压过快过剧 •高钙血症、高磷血症或转移性钙化
二、各系统症状(Systemic symptom) (一)心血管系统（Cardiovascular system） 1．高血压和左心室肥大 (Hypertension and left ventricular hypertropy) Volume dependent Renin dependent
RAS系统活化 降压因子(NO、激肽、 胰岛素抵抗
明确基础疾病有利治疗 早期肾衰较易 晚期肾衰较难
高血压/急性左心衰/严重贫血 严重酸中毒/高钾血症 颅内或消化道大出血
治 疗 （Treatment）
一、治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素 二、延缓慢性肾衰竭的发展 三、并发症的治疗(Complication therapy) 四、替代治疗 (Replacement therapy)
CRF分期
分期
GFR下降率 血肌酐
临床症状
肾贮备能力下降期 50％～80％ 正常
无症状
氮质血症期 肾衰竭期
尿毒症期
25％～50％ <450μmol/L
症状轻微，贫血、多尿和 夜尿
10％～25％
450~707 μmol/L
症状明显，贫血、夜尿增 多、水电解质失调，胃肠 道、心血管和中枢神经系 统症状
Clinical manifestation Laboratory exam. Causes
3．白细胞异常(abnormal white blood cells)
number chemotaxis infection
临床表现—神经系统
(四)神经、精神、肌肉系统症状 1、精神改变(Psychiatry) 2、神经系统病变(Nurology) 3、透析相关神经、精神异常
Prevalence of Abnormal Mineral Metabolism in CKD
KI (2007) 71, 31-38. Levin et. al.
甲状旁腺 PTH
促进Ca吸收
促进Ca重吸收
抑制Pi重吸收
肾
激活1,25羟化酶
1.25(OH)2D3
骨
动员骨Ca入血
小肠
继发性甲状旁腺功能亢进
流行病学
USRDS, 2003
160
140
Diabetes
Hypertension
120
Glomerulonephritis
Cystic Kidney
100
80
60
40
20
0 1990
1992
1994
1996
1998
2000
肾单位 － 肾脏的基本功能单位
近端小管 远端小管 集合管 肾小球 入球小动脉
临床表现—心血管系统
3．心包炎 (pericarditis) 心包积液多为血性 心包压塞
4．动脉粥样硬化(arterial atherosclerosis) 冠状动脉, 脑动脉和全身周围动脉 主要与高脂血症、高血压、PTH增高、转移性血管钙化 有关。
临床表现—呼吸系统
(二)呼吸系统症状（respiratory symptom） 酸中毒 (Deep respiration) 肺水肿(Pulmonary edema) “尿毒症肺炎”(uremic pneumonia)
慢性肾衰竭
磷潴留
抑制近曲小管产生骨化三醇
高磷血症
(与血钙结合为磷酸钙沉积）
低钙血 症
1.25（OH）2D3 ↓
肠道钙吸收↓ 肾脏钙重吸收↓
PTH↑ 继发性甲旁亢
临床表现-继发甲旁亢
冠
状
MV
动
MV
脉
钙
化
RCA LAD
LAD
临床表现-继发甲旁亢
软组织钙化
临床表现-继发甲旁亢
钙化防御—指尖缺血坏死
临床表现—心血管系统
临床表现—血液系统
(三)血液系统表现(hematologic Manifestation)
1．贫血
失血或频繁 的抽血化验
肾产生红细胞生成素 (EPO)减少
肾性贫血
造血原料减少：
铁的摄入减少、 叶酸缺乏、 蛋白质缺乏
尿毒症毒素对 骨髓的抑制
红细胞生存 时间缩短
临床表现—血液系统
2．出血倾向(hemorragic tendency)
GFR大于20ml／min者，可加5g。
50％～60％必须是富含必需氨基酸的蛋白质
治疗
2．高热量摄入 足够的热量，减少蛋白质为提供热量而分解 热量125．6kJ／kg/d(30kcal／kg/d) 可多食用植物油和食糖、淀粉类食物如甜薯、芋头、 马铃薯等 补充B族维生素、维生素C和叶酸
治疗
3．其他 (Others) 钠：水肿 钾：尿量每日超过1 000ml 磷：每日不超过600mg 水：对尿量>1 000ml而又无水肿者，
临床表现-肾性骨病
骨质疏松
临床表现-肾性骨病
骨质疏松
临床表现-骨硬化症
骨软化症
临床表现—内分泌系统
(八)内分泌失调（Endocrine dyscrasia）
垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常 血浆肾素可正常或升高 骨化三醇降低(Calcitriol) 红细胞生成素降低(Erythropoietin ,Epo) 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少 性功能障碍
临床表现—消化系统
(五)胃肠道症状 (gastrointestinal symptom) Nausea,vomiting ulcer hepatitis Urine taste
临床表现—皮肤
(六)皮肤症状 pruritus uremic face
临床表现—骨骼系统
(七)肾性骨营养不良症(Renal osteodystrophy) 肾性骨病(Kidney bone disease)
代谢废物(蛋 白质和氨基 酸代谢废物) 不能充分地 排泄
某些内分泌 激素不能降 解
尿毒症症状
尿毒症毒素积蓄
肾的内分泌功能障 碍，如不能产生 EPO、骨化三醇等
尿毒症毒素(Uremic toxin)
小分子：<500D 胍类、胺类、吲哚类 尿素、尿酸、有机酸
中分子： 激素(如甲状旁腺素等) 正常代谢时产生的中分子产物 细胞代谢紊乱产生的多肽等
骨盆
股骨
肾性骨硬化症 发生机制未明 骨皮质增厚、 骨硬化的特殊X
(osteosclerosis)
骨小梁增多变 线征象
粗互相融合
腰椎
低转化性骨病 肾性骨软化症 骨化三醇不足
(osteomalacia) 铝中毒
未钙化骨组织 过分堆积
血钙低，甲状
骨软化症的表现
脊柱 骨盆
旁腺轻度增生
临床表现-肾性骨病
骨硬化症
大分子：>10000D 多肽和某些小分子量蛋白质 如生长激素、胰升糖素、 β2微球蛋白、溶菌酶等
临床表现(Clinical manifestation)
一、水、电解质和酸碱平衡失调 (一)钠、水平衡失调
体液过多 （摄入过量的钠和水）
慢性肾衰竭
GRF↓ 浓缩稀释功能↓
钠水潴留 肾调节钠水的功能差
体液丧失 (呕吐、腹泻)
实验室检查（请同学自己总结）
血常规 尿常规 肾功能 检查 其他血生化检查 双肾B超
诊断 (D and DD,4Criteria)
是否肾衰竭？
肾功能不全表现 肾功能改变的实验室指标
急性、慢性或慢性急发？ 基础疾病？有无可逆因素 尿毒症死亡的危险因素及并发症
贫血、尿毒症面容 高磷、低钙血症 双肾缩小
临床表现-电解质紊乱
临床表现-电解质紊乱
临床表现-电解质紊乱
(三)代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis)