心源性休克急症诊疗规范一、病名中医病名：厥脱（心阳虚脱、心阳暴脱、心厥<GB>）。
西医病名：心源性休克二、概述：（一）中医学观点：厥脱系因实邪暴袭、阻滞，使心阳突然衰败而心阳暴脱，或因久病阳气虚衰，渐至心阳衰败而心阳虚脱，在病重虚衰的基础上出现冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，心悸怔忡，面色苍白，脉微欲厥，神志模糊等症状为主要表现的危重证候。
心阳虚衰，运血无力，心脉、脑神失血充养而阳气外脱。
以面白，肢厥，脉微，血压降低，晕厥或神昏为主要表现称为心厥。
厥脱属中医急危重证，近年来中医急症研究已有长足进展，目前已有多种可用于厥脱救治的中药静脉制剂被卫生部国家中医药管理局列为全国中医急诊必备药物，并在临床抢救治疗上发挥重要作用。
（二）现代医学观点：心源性休克是由于严重的心脏疾患而造成的一种急性组织灌注不足综合征。
其病理生理特点是心搏量及心排血量降低，导致有效循环血量不足，全身组织器官灌注不良，组织缺血、缺氧、酸种毒微，从代偿性低血压发展到微循环功能障碍，最终导致细胞死亡。
三、诊断标准（一）WHO诊断标准：在有明确心脏病病因的基础上，如心肌梗塞、急性心包填塞、急性瓣膜功能障碍、严重心律失常等，根据以下两条即可确诊。
1、收缩期血压低于85mmHg；或原有高血压的病人低于原基础血压水平30mmHg。
2、有下述一种或多种组织血流灌注不足的表现：（1）神志改变。
（2）在无肾脏疾病病因或血容量不足情况下，尿量少于20ml/小时。
（3）外周血管收缩（或阻力增加），四肢发凉，皮肤指压苍白时间延长，伴或不伴有冷汗。
（4）代谢性酸中毒。
在无明确心脏病的基础上，若血容量不足，血管迷走反应，药物作用，微循环障碍导致的回心血量不足，严重酸中毒、严重缺氧等因素已经得到纠正，但休克征象仍然存在，而且符合上述2条标准，诊断即可成立。
（二）全国会议标准：1、急性心肌梗塞的客观资料2、临床表现：（1）低血压：收缩压 10.7kPa（80mmHg）；原有高血压者，收缩压较原来水平下降0.7kPa （80mmHg）。
（2）尿量减少，尿量<25ml/h。
（3）意识异常。
（4）末梢循环灌注不足：苍白、紫绀、湿冷、胸部皮肤指压阳性（压后再充盈时间> 2秒）、皮肤花纹等。
3、经抗心律失常、解除疼痛、给氧或扩容等处理后，休克综合征仍存在。
四、中医分型及辨证要点（一）气脱，心阳欲脱：是正气虚怯，元气衰惫，阳气欲脱之证；进一步发展，则进入阳气虚脱阶段；是心阳虚脱的早期表现。
证见：突然大汗淋漓，精神萎靡，目合口张，面色苍白，气短不续，二便自遗，舌质淡胖，脉象细微，甚或芤大等。
（二）心阳虚脱：因久病阳气虚衰，渐至心阳衰败之证。
证见：在病重虚衰的基础上出现冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，心悸怔忡，面色苍白，脉微欲厥，神志模糊等。
（三）心阳暴脱：因实邪暴袭、阻滞，使心阳突然衰败。
证见：以突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，心悸怔忡，面色苍白，脉微欲厥，神志模糊等症状。
（四）心厥：心脏严重病变以致心阳衰败，运血无力，心脉、脑神失血充养而阳气外脱。
证见：晕厥或神昏，面白，肢厥，脉微，血压降低。
（五）气阴两脱、阴阳俱脱：阴病及阳或阳病及阴而致。
证见：汗出如油，精神萎靡，目合口张，气短不续，二便自遗；或冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，心悸怔忡，神志模糊；兼见面色苍白或潮红，身热口渴，唇干齿燥，眼眶深陷，精神烦躁，肌肉干瘪，皮肤皱褶，舌质干红，脉象虚数或细促。
五、类证鉴别（一）中医证候鉴别（二）西医疾病鉴别1、低血容量性休克2、感染性休克3、过敏性休克4、神经元性休克六、常规检查（A类：疾病诊断治疗必须的检查）1、血液常规检查，尿液常规检查。
2、血液化学检查：肝肾功能、心肌酶谱、血糖血脂、电解质情况等。
可根据情况开生化1～10的生化系列检查。
3、血气分析：了解患者血液酸碱平衡状态及内环境状况。
4、心电图5、监测心电、血压、呼吸及血氧饱和度。
6、尿量监测。
7、其他诊断、鉴别诊断及治疗必要的检查。
七、专科专病实验室检查（B类：对疾病诊断治疗有益的检查，某些情况下为必须检查）1、有出凝血倾向或进行溶栓、抗凝治疗的进行凝血系列检查。
2、必要时进行超声心动图及其他心脏物理检查。
3、尽快进行血液动力学监测，包括中心静脉压、肺嵌楔压、心排量等。
4、其他与诊断鉴别诊断及治疗有关的专科专病检查。
八、治疗原则（一）紧急处理1、平卧体位、注意保暖。
2、吸氧及保持呼吸道通畅。
3、建立静脉通道。
4、观察尿量，必要时留置导尿。
5、密切观察心电、血压、呼吸及神志等生命体征。
6、观察周围组织灌注。
7、进行血液动力学监测。
（二）西医处理A类：基本医疗及抢救用药。
没有注明类别的均为A类。
B类：二线治疗，需副主任医师以上指导用药，某些治疗须向患者或家属说明（治疗效果、治疗风险、保险费用等）。
1、维持血压(1) 多巴胺：40mg/100ml以4～10vg/min/kg静脉滴注或静脉泵入，必要时可>10vg/min/kg静脉输入，紧急情况下可3～5mg静脉直接注射。
(2) 阿拉明：可以在多巴胺效果不理想的情况下使用，或配合多巴胺使用，10~30mg/100ml 以10～30vg/min静脉滴注或泵入。
(3) 去甲肾上腺素：0.5～1mg/100ml以5～10vg/min静脉滴注或泵入。
2、纠正低氧血证：吸氧及保持呼吸道通畅。
3、改善缺血性疼痛：AMI时疼痛不缓解应积极予以缓解，但是必须在有效维持血压的前提下进行，在休克状态下尤应密切观测血压。
(1) 硝酸甘油：0.6mg舌下含服，5分钟不缓解可以重复。
(2) 硝苯地平：5mg研碎舌下含服，硝酸甘油无效、考虑有冠状动脉痉挛或血压升高时应用。
(3) 吗啡：3~5mg ih或iv，每5分钟可以重复使用，总量<20mg。
4、补充血容量：考虑有血容量不足或右心室梗塞引起血压下降的患者应于补充血容量。
应该尽量在中心静脉压监测或飘浮导管进行血液动力学监测的条件下扩容。
5、血管扩张剂：当血管收缩造成外周阻力增加使左心室面临高阻抗时，或心肌缺血坏死造成左室舒张末压升高时，可以应用本药。
必须密切观测血压及血液动力学变化。
(1) 硝酸甘油：1～2mg/100ml以5vg/min起步静脉滴注或泵入，根据血压及血液动力学变化逐步调整剂量，一般剂量范围在5～100vg/min。
(2) 硝普钠：1～2mg/min以5mg/min起步静脉滴注或泵入，根据血压及血液动力学变化逐步调整剂量，一般剂量范围在12.5～200vg/min。
(3) 酚妥拉明：10～20mg/100ml以100～200vg/min起步静脉滴注或泵入，根据血压及血液动力学变化逐步调整剂量，一般剂量范围在100～500vg/min。
(4) 异山梨醇酯（B）(5) 压宁定(B)6、心脏正性肌力药物：(1)心源性休克合并充血性心力衰竭的治疗应首选儿茶酚胺类正性肌力药。
多巴胺：40mg/100ml以4～10vg/min/kg静脉滴注或静脉泵入。
多巴酚丁胺（独步催）：（B类）。
(2)一般情况下急性心肌梗塞患者不宜使用洋地黄类正性肌力药。
(3)顽固性心力衰竭合并心源性休克使用氨力农类正性肌力药应注意其对血压的影响。
氨力农（B类）米力农（B类）7、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱，预防肾功能衰竭，防止出现多脏器功能衰竭。
8、机械辅助循环（B类）包括主动脉气囊反搏术、左心室转流术及体外循环等。
9、针对心源性休克病因的治疗(1)急性心肌梗塞患者应积极创造条件采取血运重建治疗，包括溶栓治疗、介入治疗和急诊手术治疗。
（B类）(2)急性心包填塞应迅速采取心包穿刺解除心包填塞症状，有条件应在B超引导下进行。
(3)心律失常患者应尽快纠正心律失常，血液动力学容许的患者可以采用药物治疗，血液动力学条件差甚至出现心脑缺血综合征的应迅速采取电转复方法纠正心律失常。
(4)慢性充血性心力衰竭合并心源性休克患者应针对心力衰竭采取积极的治疗措施。
(三) 中医治疗1、气脱、心阳欲脱：益气固脱。
（1）补中益气汤：黄芪30克人参10克白术10克甘草10克当归10克陈皮10克升麻10克柴胡10克，急煎200毫升口服或鼻饲。
（2）独参汤：人参10克，急煎200毫升口服或鼻饲。
（3）补心气口服液：10～20毫升口服或鼻饲。
（4）黄芪注射液：20毫升黄芪注射液加入100毫升5％葡萄糖液中静脉滴注。
（5）严重时按心阳虚脱、心阳暴脱处理。
2、心阳虚脱、心阳暴脱：急救回阳。
（1）独参汤：人参10克，急煎200毫升口服或鼻饲。
（2）参附汤：人参10克附子10克，急煎200毫升口服或鼻饲。
（3）回阳急救汤：人参10克附子10克干姜6克肉桂6克白术10克茯苓10克半夏10克陈皮10克五味子10克甘草10克，急煎200毫升口服或鼻饲。
（4）参脉注射液：20～40毫升加入100～250毫升5％葡萄糖注射液中静脉滴注，紧急时可以20～40毫升静脉推注，每15分钟重复一次。
（5）参附注射液：10～20毫升加入5％葡萄糖注射液250毫升中静脉滴注，紧急时5～20毫升用5％葡萄糖稀释20毫升静脉推注。
（B类）3、心厥：醒脑开窍。
在心阳虚脱、心阳暴脱治疗的基础上加用醒脑静注射液：4～20毫升加入100毫升5％葡萄糖注射液中静脉滴注，紧急情况下可以静脉推注。
4、气阴两脱、阴阳俱脱：益气养阴，回阳固脱。
（1）独参汤：人参10克，急煎200毫升口服或鼻饲。
（2）生脉汤：人参10克，麦冬10克五味子10克，急煎200毫升口服或鼻饲。
（3）生脉饮口服液：10～20毫升口服或鼻饲。
（4）参脉注射液：20～40毫升加入100～250毫升5％葡萄糖注射液中静脉滴注，紧急时可以20～40毫升静脉推注，每15分钟重复一次。
（5）生脉注射液：兼有阴虚时可用。
100毫升加入400毫升5％葡萄糖注射液中静脉滴注，紧急时可以40毫升直接静脉推注，应严密观察血压变化。
九、疗效评定标准：根据1993年卫生部新药临床指导原则标准（一）血压回升：收缩压较治疗前升高20毫米汞柱以上，收缩压回升在80毫米汞柱以上，脉压差大于20毫米汞柱。
（二）厥脱改善：脉搏有力，面色及汗出改善，肢体回温，尿量增加每小时大于30毫升，指压再充盈时间小于3秒或甲皱循环时间改善。
（三）症情稳定：停药后血压和症状稳定改善。
1、显效：用药3小时内血压回升，12小时厥脱改善，24小时内停药症情稳定。
2、有效：用药3小时内血压回升，24小时厥脱改善，48小时内停药症情稳定。
3、无效：用药后血压不回升，厥脱不改善，症情不稳定。