＿＿＿＿村土地原合同分户确权申请书

我叫＿＿＿＿系我村199＿年二轮承包土地合同＿＿＿＿号，原户主＿＿＿＿的户内共同承包人。现因原户主＿＿＿亡故。故我作为原户

所有原承包合同共有人一致同意以上分户确权方案，请予以办理。

特此申请

申请人：（签字）

年月日