• 此乃风湿表实证。《金匮要略》云：“若治风湿 者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去”。即投 麻黄加术汤发汗解表,除湿通络：麻黄、桂枝、杏 仁各12克,甘草6克,白术15克。当天下午服1剂,至 晚上见微微汗出,僵硬感减轻,当晚安睡,晨起体温 正常。服完3剂,热退,关节疼痛缓解,纳增。安然出 院回校就读。
眩晕等。
水
水：质清，流动性大的液体，多流积于人体低下 松驰部位。
《金匮》将水气病分为四水（风水、皮水、正水 、石水），五脏水和气分、血分、水分。
前人总结水气病的形成：“其本在肾，其标在肺 ，其制在脾” 。
✓ 《景岳全书》谓:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干 之病,盖水为至阴,故其本在肾；水化于气,故其标在肺; 水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚 则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”
2．饮病辨饮停部位,治以标本兼顾
• 饮停于胃者,主症以反复呕吐清稀痰涎、口渴不欲 饮水,或口渴饮水与呕吐交替出现为特征;亦可表现 为心下坚满,得利稍减;或者是出现背寒冷如掌大; 或者是胸胁部位支撑胀满不舒;或者是发为眩晕,如 坐舟船,不能视物等。
• 饮停于肠者,主症可有腹满胀大,二便不通;或为腹 中肠鸣,沥沥作声;或为脐下动悸,状若奔豚等。并 可见体形素来丰盛,今却日渐消瘦,口舌干燥,心中 悸动等。
在表在上者,宜用汗法;在里在 下者,当利其小便。
“治湿不利小便,非其治也” 。
微汗法
• 《金匮要略·湿病》：“汗大出者,但风气去,湿气 在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲 汗出者,风湿俱去也“。
• 因湿乃重浊之邪,不可骤去,宜微汗,缓图而散之。 • 微汗又分表实与表虚之不同,轻、重、夹风、夹寒
二、痰饮水湿之邪致病特点
痰
有形之痰与无形之痰。 有形之痰咳吐可见，无形之痰从症测知。 “百病皆由痰作祟” 。 《类证治裁》:痰“在肺则咳,在胃则呕,在心则悸,
在肝则眩,在肾则冷,在胸则痞,在胁则胀,在肠则泻, 在经络则肿,在四肢则痹,变化百端”。
饮
饮：常聚集于胸、腹、胃肠等管腔之中。 根据饮邪停留部位的不同可分为四种：痰饮、悬
• 湿易困阻脾胃，见纳呆便溏，舌苔白腻等。 • 湿为六淫之邪，伤人多兼挟风、寒等不同的邪气
。 • 湿性粘腻、重滞，湿为阴邪, 易损伤阳气，所病缠
绵难愈。
• 湿邪有内湿、外湿之分。
• 外湿多为久卧湿地，阴雨连绵，或汗出衣里湿冷 ，或汗出入水中浴，水从汗孔入得之。
• 内湿则脾虚失运，水湿内停。
• 湿病的发生,多先有内湿，后感外湿,内外合邪才能 发病。
之别。
[案例1]
• 患者,女,16岁“四肢中小关节反 复对称性肿痛2年,加重1个月,多 方治疗无效”。接诊:四肢、肩、 肘、腕、膝、踝、掌指、近端指 间关节、下颌关节、胸锁关节均 疼痛,难于屈伸,双侧腕、膝、踝、 掌指、近端指间关节2度肿胀,晨 僵超过20小时,发热 37.3~38.5℃,纳呆,睡眠不安,二 便少。前医投予桂枝芍药知母汤4 剂,诸症不减。问之,虽发热但无汗 ,全身闷热心烦,舌淡红苔白,脉浮 紧略数。
浅谈痰饮水湿病证治.
一、生理与病理
津液的生成、输布和排泄 – 《素问·经脉别论》说:“饮入于胃,游溢精气,上 输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱, 水津四布,五经并行。” – 五经:五脏的经脉。
津液的生成、输布和排泄示意图
吸呼
精微上输
肺
全身 宣发作用
汗
肃
饮 食
胃、脾
降 作 用
气 化 作 用
类别
苓桂术甘汤证
肾气丸证
短气，小便不利+心下 短气，小便不利+畏寒
主证 悸，胸胁支满，目眩 足冷，腰痠腿软，少腹
肾阳暖脾
肾
气化作用 膀胱 尿
病理：痰饮水湿的产生与肺脾肾密切相关
• 肺失宣降,肺失通调,可发生溢饮、支饮、悬饮或者 风水；
• 脾不运化水液, 可发生痰饮、悬饮、支饮、溢饮或 为皮水；
• 肾气化无力,可为痰饮、正水、石水； • 可合并为病：痰饮、痰湿、水饮、水湿、湿饮、
湿痰等 。
• “脾为生痰之源、肺为贮痰之器” • “肺为水之上源”
风水与溢饮
• 《医宗金鉴》中说:“溢饮者……即今之风水水肿 病也”。
• 溢饮,水泛肌表成肿,无汗身体疼重。 • 风水,可见汗出恶风之表虚证。
湿
• 湿：湿如雾露,游行散漫,上升外达,从外感受,常客 肌表,郁遏表阳而营卫不和。
• 湿病特征为发热恶风,发热不扬,汗出热不解肢体关 节疼痛,汗出,身重脉浮。
• 悬饮指肝肺气机不舒,饮停胸胁,症状表现以胁下咳 唾引痛为特征,并可痛引缺盆。
• 溢饮指肺卫失宣,饮溢肌肤,症状表现以不汗出、身 体疼重为特征。
• 支饮指肺失宣降,饮停于胸膈,症状如咳嗽、吐清稀 泡沫痰或黄稠痰、气喘、胸满不能平卧,或喉中哮 鸣音若水鸡叫声,若病程日久,病情严重,影响其他 脏腑,可出现心下痞坚、面色黧黑、大便干结、面 浮肢肿等症。
• 内湿可以招致外湿，外湿可以引动内湿。
三、辨治思路
1．湿病辨表里虚实,治以 因势利导
2．饮病辨饮停部位,治以 标本兼顾
3．肺中停饮辨脏腑寒热虚 实缓急,治以开宣肺气
4．水气病辨所主脏腑,以 先治其标为则
1．湿病辨表里虚实,治以因势利导
湿邪在表：以发热恶寒、身 重、骨节剧烈疼痛为特征。
湿停于里：以小便不利,大便 反快为特征,还可见黄疸、痹 痛、带下等。
饮、溢饮、支饮。 根据水饮病邪的轻重、停蓄时间的长短、病位的
浅深，又有饮》:“痰之与饮,虽曰同类,而实有 不同也……饮清沏而痰稠浊”。
“饮惟停积肠胃而痰则无处不到。水谷不化停为 饮者,其病全由脾胃；无处不到而化为痰者,凡五脏 之伤皆能致之”。
饮证常以咳喘、短气、闷胀、浮肿为多见。 痰证多见嘈杂不食、纳呆食少、喉中痰鸣、头目
饮病治疗大法“当以温药和之”
• 痰饮所成，阳气不运为其本。 若阳能运化，饮亦自消。
• 饮属阴邪，遇寒则凝，得温则 行。饮成之后，最易伤阳。
• 温药有振奋阳气、开发腠理、 通行水道的功能。
• “和之”：温而不可太过，并 非专于温补，寓有温药调和之 意。须治本与治标相结合。
“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂 术甘汤主之,肾气丸亦主之”