（2）评估范围：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。
（3）患者入、出院评估必需填写，阶段评估据病情决定。
XX医院
住院患者病情评估表
姓名：年龄：科别：住院号：床号：
入院（入科）诊断：
出院（出科）诊断：
评估(1)
பைடு நூலகம்(入院或转入)
评估(2)
(阶段)
(评估(3)
(阶段)
评估(4)
(出院或转出)
主要症状
重要体征
关键检验
及辅助检查结果
全身状况
心理状况
病情分级
评估医师
签名
医疗组长
签名
评估时间
病情评估：
填写说明：
（1）简明扼要、突出反映病情变化的关键症状、体征、检查指标，填写内容应与病案记录相一致。