（单位盖章）
年月日
钦州市建筑业联合会意见：
（单位盖章）
年月日
评选监督部门备案意见：
（单位盖章）
年月日
钦州市安全文明工地申报表
申报企业：（公章）
申报项目：
申报日期：
钦州市建筑业联合会制
工程名称
施工单位
施工单位通讯地址
邮政编码
பைடு நூலகம்联系人
联系电话
建筑面积（m2）
结构类型
层数
施工进度
项目经理
联系电话
工程简介及申报理由：
县、区级建设行政主管部门评分情况
检查日期
总计得分
（满分分值为100分）
安全管理
（满分分值为10分）
文明施工
（满分分值为20分）
脚手架
（满分分值为10分）
基坑支护
与模板工程
（满分分值为
10分）
“三宝”“四口”防护（满分分值为10分）
施工用电
（满分分值为10分）
物料提升机
与外用电梯
（满分分值为10分）
塔吊
（满分分值为10分）
起重吊装
（满分分值为
5分）
施工机具
（满分分值为
5分）
县、区级建设行政主管部门或联合会意见：