报告编号：20180101-02#
曳引电梯监督自检报告
（适用于曳引驱动电梯）
使用单位名称
施工类别√安装□改造□重大维修
设备类别曳引驱动乘客电梯
施工单位名称XXXX电梯工程有限公司
自检日期2019.00.00
XXXX电梯有限公司
注意事项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》
（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯新装、移装、改造、重大修
理监督自检。

2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当
工整，空白无效。

3. 检验结果填写“符合”或填写实测数据（有数据填写要求的），如果
项目是无此项的填写“/”。

检验结论填写“无此项”或“合格”。

填写“符合”和“合格”时，也可简化用“√”表示。

4. 本报告无制造单位、施工单位公章或检验专用章无效。

5. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。

6. 自检报告应由整机制造单位出具或确认，至少包含本版规定全部项目，
可另行增项；
7. 设备使用地点如果是住宅小区，则必须填写住宅小区或楼盘的名称，
以及哪一栋几号梯。

施工单位地址：
联系电话：
曳引电梯监督自检报告
报告编号：20180101-02#
附表平衡系数测试记录表。