三、临床表现
内脏利什曼病： 内脏利什曼病：
三、临床表现
内脏利什曼病： 内脏利什曼病：
三、临床表现 晚期病人面部两颊有时出现色素沉着。 晚期病人面部两颊有时出现色素沉着。 由于全血细胞减少，免疫功能受损， 由于全血细胞减少 ， 免疫功能受损 ， 易并 发各种感染性疾病。 发各种感染性疾病。 如肺炎等，常可导致患儿死亡。 如肺炎等，常可导致患儿死亡。 急性粒细胞缺乏症是内脏利什曼病的另一 严重并发症。 严重并发症。 患者如不及时治疗，病情不断恶化， 患者如不及时治疗 ， 病情不断恶化 ， 多数 在患病后1 年内并发其他疾病而死亡。 在患病后 1 ～ 2 年内并发其他疾病而死亡 。
二、生活史：
二、生活史：白蛉和人或哺乳动物两个 生活史： 宿主体内完成其生活史。 宿主体内完成其生活史。 寄生部位： 骨髓、 寄生部位：脾、肝、骨髓、淋巴结 网状内皮系统 巨噬细胞内） （巨噬细胞内）。 感染方式：白蛉叮咬。 感染方式：白蛉叮咬。 感染阶段：前鞭毛体。 感染阶段：前鞭毛体。
利什曼原虫侵入巨噬细胞的机制： 利什曼原虫侵入巨噬细胞的机制： 利什曼原虫首先粘附于巨噬细胞。 利什曼原虫首先粘附于巨噬细胞 。 粘附后原虫随巨噬细胞的吞噬活动进 入细胞， 入细胞，而非前鞭毛体主动入侵巨噬 细胞。粘附的途径大体可分为两种： 细胞。粘附的途径大体可分为两种： 一种为配体－受体途径，一种为前鞭 一种为配体－受体途径， 毛体吸附的抗体和补体与巨噬细胞表 面的Fc Fc或 受体结合途径。 面的Fc或C3b受体结合途径。
特殊临床表现 1. 黑热病后皮肤结节型利什曼病 ： 黑热病后皮肤结节型利什曼病： 病人在面部、 颈部、 病人在面部 、 颈部 、 四肢或躯干等 部位出现许多含有利什曼原虫的皮 肤结节， 结节呈大小不等的肉芽肿， 肤结节 ， 结节呈大小不等的肉芽肿 ， 或呈暗色丘疹状， 或呈暗色丘疹状 ， 常见于面部及颈 有的酷似瘤型麻风。 部，有的酷似瘤型麻风。
一、形态
无鞭毛体 （amastigote） amastigote）
虫体很小，卵圆形， 虫体很小，卵圆形，大小 2.9～5.7×1.8～4.0µ 为2.9～5.7×1.8～4.0µm； 圆形虫体直径为2.4 2.4～ 圆形虫体直径为2.4～ 5.2µ 5.2µm，常见于巨噬细胞 内。经瑞氏染液染色后原 虫胞质呈淡蓝色或深蓝色， 虫胞质呈淡蓝色或深蓝色，
利什曼病 （ 1 ） 皮 肤 利 什 曼 病 (cutaneous leishmaniasis): leishmaniasis): 以原发性皮肤溃疡为 主要临床表现, 病原体很多， 主要临床表现 , 病原体很多 ， 如热带利 什曼原虫（ tropica） 什曼原虫（L．tropica）和大型利什曼 原虫(L major)等 (L． 原虫(L．major)等。主要流行于中东及 北非一些国家，原苏联南部及中亚地区， 北非一些国家，原苏联南部及中亚地区， 我国新疆也曾有病例报告。 我国新疆也曾有病例报告。
我国的利什曼病主要是由杜氏利什曼 原虫引起的。 原虫引起的 。 杜氏利什曼原虫的无鞭 毛体主要寄生在肝、 骨髓、 毛体主要寄生在肝、脾、骨髓、淋巴结 等器官的巨噬细胞内，常引起全身症状， 等器官的巨噬细胞内，常引起全身症状， 如发热、肝脾肿大、贫血、鼻衄等。 如发热、肝脾肿大、贫血、鼻衄等。在 印度，患者皮肤上常有暗的色素沉着， 印度，患者皮肤上常有暗的色素沉着， 并有发热， 故又称黑热病(kala azar)。 (kala并有发热 ， 故又称黑热病 (kala-azar) 。
机体对利什曼原虫的杀伤： 机体对利什曼原虫的杀伤： 利什曼原虫在巨噬细胞内寄生和繁 其抗原可在巨噬细胞表面表达。 殖 ， 其抗原可在巨噬细胞表面表达 。 宿主对利什曼原虫的免疫应答属细胞 免疫， 效应细胞为激活的巨噬细胞。 免疫 ， 效应细胞为激活的巨噬细胞 。 通过细胞内产生的活性氧杀伤无鞭毛 体 。 含有无鞭毛体的巨噬细胞坏死可 清除虫体。 清除虫体 。 抗体在宿主杀伤利什曼原 虫的过程中也起了一定作用。 虫的过程中也起了一定作用。
特殊临床表现 3.皮肤利什曼病： 皮肤利什曼病： 常发生皮肤溃疡, 常发生皮肤溃疡,溃疡中常有脓液 流出。 如溃疡发生在肘、 流出 。 如溃疡发生在肘 、 膝及手腕 关节部位时, 关节部位时,可使患者丧失部分劳动 能力。 继发感染后， 能力 。 继发感染后 ， 可引发淋巴管 炎 。 面部皮肤溃疡愈合后可残留瘢 痕。
成熟的虫体呈梭形， 成熟的虫体呈梭形， 大小为14.3 14.3～ 大小为14.3～ 20μm×1.5.～ 20μm×1.5.～ 1.8μm， 1.8μm，核位于虫体 中部，动基体在前部。 中部，动基体在前部。 基体在动基体之前， 基体在动基体之前，由此发出一鞭毛游离于 虫体外。前鞭毛体运动活泼， 虫体外。前鞭毛体运动活泼，鞭毛不停地摆 在培养基内常以虫体前端聚集成团， 动。在培养基内常以虫体前端聚集成团，排 列成菊花状。有时也可见到粗短形前鞭毛体， 列成菊花状。有时也可见到粗短形前鞭毛体， 这与发育程度不同有关。 这与发育程度不同有关。
四、实验诊断 1．病原学检查 1）穿刺检查 涂片法以骨髓、 （ 1 ） 涂片法以骨髓 、 淋巴结或脾穿刺物作涂
片、染色、镜检。 染色、镜检。 ① 骼骨穿刺 ， 简便安全 ， 原虫检出率 80 ％ ～ 90 骼骨穿刺， 简便安全， 原虫检出率80 80％ 最常用。 ％，最常用。 ② 淋巴结穿刺 ， 检出率 46 ％ ～ 87 ％ 。 也可作淋 淋巴结穿刺， 检出率46 46％ 87％ 巴结活检。 穿刺多选腹股沟、 肱骨上滑车、 巴结活检 。 穿刺多选腹股沟 、 肱骨上滑车 、 颈或 骸下淋巴结。 骸下淋巴结。 ③ 脾穿刺检出率高达 90.6 ％ ～ 99.3 ％ ， 但不安 脾穿刺检出率高达90 90. 99. 少用。 全，少用。
内有一个较大的圆形核，呈红色或淡紫色。 内有一个较大的圆形核，呈红色或淡紫色。动基 体位于核旁，着色较深，细小，杆状。 体位于核旁，着色较深，细小，杆状。在油镜下 有时可见虫体从前端颗粒状的基体发出一条根丝 基体靠近动基体，在光镜下难以区别。 体。基体靠近动基体，在光镜下难以区别。
ห้องสมุดไป่ตู้
前鞭毛体（Promastigote） 前鞭毛体（Promastigote）
(三) 致病性 无鞭毛体在巨噬细胞内大量繁殖， 无鞭毛体在巨噬细胞内大量繁殖 ，使巨噬细 胞大量破坏和增生， 从而导致肝、 胞大量破坏和增生 ， 从而导致肝 、 脾 、 淋 巴结肿大，其中脾肿大最为常见(95% 巴结肿大，其中脾肿大最为常见(95%)。 浆细胞大量增生和肝功受损使患者白蛋白生 成减少，导致白/球蛋白的比率倒置。 成减少，导致白/球蛋白的比率倒置。 患者脾功能亢进，再加上免疫溶血， 患者脾功能亢进 ， 再加上免疫溶血， 使血细 胞遭到大量破坏引起血液中全血细胞减少。 胞遭到大量破坏引起血液中全血细胞减少 。 肾小球淀粉样变性以及肾小球内有免疫复合 物的沉积,患者出现蛋白尿及血尿。 物的沉积,患者出现蛋白尿及血尿。
利什曼病 （2）皮肤粘膜利什曼病(mucocutaneous 皮肤粘膜利什曼病(mucocutaneous leishmaniasis): leishmaniasis): 又 称 鼻 咽 粘 膜 利 什 曼病(espundia) (espundia)， 曼病 (espundia) ， 由巴西利什曼原虫 （ L ． braziliensis ） 等引起 。 以皮肤 braziliensis） 等引起。 溃荡， 溃荡 ， 鼻 、 口腔 、 咽部粘膜肿胀和破 口腔、 损为主。 可破坏软组织及软骨， 损为主 。 可破坏软组织及软骨 ， 流行 于中、南美洲。 于中、南美洲。
三、临床表现
潜伏期: 短于10 或长于1 潜伏期: 短于10d或长于1年，但通常为2～ 10d 但通常为2 个月。 4个月。 开始缓慢, 以后出现进行性消瘦、 贫血、 开始缓慢 , 以后出现进行性消瘦 、 贫血 、 白细胞及血小板减少、 白细胞及血小板减少、白/球蛋白比率倒 蛋白尿和血尿。 置，蛋白尿和血尿。 由于血小板减少，患者常发生鼻衄、 由于血小板减少 ， 患者常发生鼻衄 、 牙龈 出血等症状。 出血等症状。 体检可见脾、 体检可见脾 、 肝 、 淋巴结肿大 ， 腹部因肝 、 淋巴结肿大，腹部因肝、 脾肿大而膨出。 脾肿大而膨出。
杜氏利什曼原虫（Leishmania
donovani） donovani）
利什曼原虫（ 利什曼原虫 （ Leishmania spp. ） 的种类很 spp. 分别寄生于人, 哺乳动物( 沙鼠等) 多 , 分别寄生于人 , 哺乳动物 ( 狗 、 沙鼠等 ) 和 爬行动物( 蜥蜴) 体内。 爬行动物 ( 蜥蜴 ) 体内 。 其生活史有前鞭毛体 promastigote） 和无鞭毛体（ amastigote） （ promastigote ） 和无鞭毛体 （ amastigote ） 两个时期。 前者寄生于媒介昆虫（ 两个时期 。 前者寄生于媒介昆虫 （ 白蛉或罗 的消化道内， 蛉 ） 的消化道内 ， 后者寄生于哺乳动物或爬 行动物的细胞内， 行动物的细胞内，通过白蛉或罗蛉传播 ）
利什曼病 （ 3 ） 内 脏 利 什 曼 病 (visceral leishmaniasis): leishmaniasis): 由杜氏利什曼原虫复 合 体 [Leishmania donovani Mesnil， 1903） （ Laveran et Mesnil ， 1903 ） ] 等 引起。主要病变在内脏。分布在南亚、 引起。主要病变在内脏。分布在南亚、 中东、北非、 中东、北非、地中海沿岸和南美北部的 一些国家， 一些国家，中国北部和西北部也曾有较 严重的流行。 严重的流行。
四、实验诊断 1．病原学检查 培养法取上述穿刺物，接种于NNN NNN培 （2）培养法取上述穿刺物，接种于NNN培 养基， 22～25℃温箱内培养一周， 养基，置22～25℃温箱内培养一周，若从培 养物中查到前鞭毛体，则为阳性。 养物中查到前鞭毛体，则为阳性。 （ 3 ） 动物接种将穿刺物接种易感动物 如地鼠、BALB/C小鼠等 小鼠等） 月后，取脾、 （如地鼠、BALB/C小鼠等）1～2月后，取脾、 肝作切片或涂片，染色镜检。 肝作切片或涂片，染色镜检。 2）皮肤活组织检查在皮肤结节处，用消毒针 皮肤活组织检查在皮肤结节处， 头刺破皮肤，取少许组织液， 头刺破皮肤，取少许组织液，或用手术刀片 刮取少许组织作涂片，染色镜检。 刮取少许组织作涂片，染色镜检。