资产负债表有关数据（填期末数）：
货币资金
应收账款
存货
流动资产
资产总额
流动负债
负债总额
利润表有关数据（填年度实际数）：
主营业务收入
前年数
上年数
当年数
主营业务成本
净利润
现金流量表有关数据（填年度实际数）：
经营活动现金流量净额
其他（填年度实际数）：
年坏账数
长期应收账款数
说明：
1．上述数据根据财务报表数据填写，其中存货、应收账款、主营业务收入填净额数。
信用（合同）管理人员名单及学历、资质最高人员的相应证书复印件；
最近三个会计年度资产负债表、利润表、现金流量表;
（资产负债表中除应交税金、其他应交款科目外的其他各往来科目，不应出现负数，若出现负数情况，请企业按会计准则将会计报表作相应调整；应交税金出现负数的另需提供税金明细科目汇总情况。）
一、企业基本情况
企业全称
原重守级别
□国家局 □省政府 □省局 □省辖市政府
□市局 □县（市、区）政府 □县（市、区）局 □无
申报级别
□国家局 □省政府 □省局 □省辖市政府
□市局 □县（市、区）政府 □县（市、区）局
注册地址
经营地址
市 区（县） 路（乡、镇） 号（村） 室
工商注册号
组织机构代码
成立日期
年 月 日
法定代表人
长期稳定供应商约占总供应商比例
赊购金额约占采购总额比例
赊购期限
资金筹措情 况
政策性银行的贷款
□有 □无
成功获得产业、项目基金
□有 □无
债券发行
□有 □无
获取风险投资
□有 □无
贷款方式
□信用贷款
□担保贷款
□抵押贷款（可多选）
上市公司
□是 □否
四、企业财务情况
单位：（元）
财务报表科目
上 年 数
当 年 数
2．不良信誉主要包括：企业不正当竞争，制售假冒伪劣商品，纳税拖欠，财务会计、统计、物价和环保违规等，由各级政府部门和行业协会对企业不诚信经营活动所进行的查处情况；
□ 投资业 □其他服务业 □科研院所
企业负责人
（总经理、厂长）情 况
姓 名
职 称
在本企业就任总经理（厂长）岗位年限
从事总经理（厂长）
管理工作年限
获得的个人荣誉
近五年本企业
总经理（厂长）变动人次
在职员工
总人数
业务人员
技术人员
行政管理人员
注：
1．需提供企业法人营业执照或营业执照复印件一份。
2．“近五年本企业总经理（厂长）变动人次”不包括前任退休变动。
□合同示范文本 □经工商部门备案审查的文本
□国家或省行业主管部门制订的文本 □自制文本
违规合同
□有 □无
被司法机关认定的无效合同
□有 □无
注：“信用（合同）管理人员学历、岗位资质”可选取相应最高的人员填列即可，并附该人员的学历、资质证书复印件及所有信用（合同）管理人员的名单。
三、企业经营情况
销售情况
3．除金融机构、中介担保机构外的企业，贷款合同、担保合同可不列入计算口径。
六、企业社会信誉
企
业
优
良
信
誉
荣誉称号、奖励名称
授予单位
授予时间
企业不良信誉
被查处内容
查处单位
查处时间
附：
1．优良信誉主要包括：企业在评价年度有效的下列荣誉：1）国务院、国务院部委、省委、省政府及省政府两个以上部门联合授予的各种荣誉；2）著名商标、海关a类企业和省政府单独部门和省辖市政府授予的精神文明方面的荣誉；3）省辖市工商、税务部门的知名商标、纳税信誉a类企业；4）各级政府或县以上工商部门授予的重合同守信用企业；5）银行资信评级aaa、aa和iso系列质量认证。其中1）2）3）4）不包括各类学会、协会等社团组织及政府部门内设机构授予的荣誉。
江苏省企业信用（合同）评价信息表
申请单位____________________
联系人______________________
联系电话____________________
申请日期_____年_____月____日
江苏省企业信用管理协会制
承诺书
本单位申请参加_____年度信用（合同）评价。
本单位承诺，在申请合同信用评价中所提交的证明材料是真实的，复印件与原件内容是一致的，并对因材料虚假所引发的一切后果负法律责任。
2．当年数是指评价年度，如企业2004年申请评价，评价年度为2003年。
3．年坏账数：包括实际已核销的坏账和有两年以上账龄的应收账款。长期应收账款数：指账龄为一年以上、两年以下的应收账款数。
五、企业合同签订履约情况
单位：（元）
合同到期情况
到期书面合同①
到期口头合同②
全部到期合同③=①+②
份 数
金 额
份 数
金 额
份 数
金 额
当 年
收入性合同
支出性合同
上 年
收入性合同
支出性合同
合同履约情况
履约合同④
未履约合同
不可抗力、对方违约⑤
自身违约⑥
份 数
金 额
份 数
金 额
份 数
金 额
当 年
收入性合同
支出性合同
上 年
收入性合同
支出性合同1 2 3 4 5
说明：
1．上述关系式：③=①+②；③=④+⑤+⑥；
2．收入性合同：企业获得价款报酬的合同；支出性合同：企业需支出款项的合同。
本企业符合下列条件：
①成立满三个会计年度；
②近三年均有主营业务收入；
③企业处于持续经营状态，非即将关、停的企业。
法定代表人签字：______
单位盖章：____________
______年______月____日
江苏省企业信用评价申请需提交的材料：
江苏省企业信用（合同）评价信息表；
营业执照复印件；
企业信用（合同）管理制度；
产品主要销售地
□国外 □国内其他省市 □本省
□专门销售给关联企业或固定客户 （可多选）
长期稳定客户
约占总客户比例
赊销金额约占
总收入的比例
赊销期限
生产（服务）技术情况
专利、专有技术、著作权
□有 □无
获得行业
资质情况
采购情况
主要供应商来源
□国外 □国内其他省市 □本省
□集团公司下设子公司供应 （可多选）
企业类型
注册资本
万元
主营业务
主营业务
所属行业
农林牧渔业
冶金工业 □机械工业 □化学工业 □轻工业 □电子通讯业
石油石化工业 □建材工业 □医药工业 □纺织工业
电力燃气工业 □其他工业
土木工程建筑业 □建筑安装业 □装修装饰业
对外贸易业 □批发业 □零售业
交通运输仓储业 □邮政业 □住宿和餐饮业
房地产业 □信息技术业 □信息、咨询服务业
二、企业信用（合同）管理情况
信用（合同）
Βιβλιοθήκη Baidu管理部门
信用（合同）管理人 员
专职人数
兼职人数
信用（合同）
管理人员学历
□研究生 □本科 □大专 □中专（高中） □以下
信用（合同）管理人员岗位资质
律师、法律顾问、注册会计师等专业注册资格、中级职称以上
（符合所列中的一项即可）
初级或助理职称 □无
使用的
合同文本情况