合格率
表面平整度
10mm
10
9
90.0%
标高
±10
10
10
100.0%
厚度
＜5
10
9
90.0%
坡度
≤3
12
10
83.3%
验收
意见
处理
情况
复查人： 年 月 日
建设单位
监理单位
施工项目
技）质量验收记录
工程名称
×××××××绿化项目
（EPC）
分部工程名称
台阶
分项工程
名称
碎石垫层
施工单位
×××××××有限公司
专业工长
项目经理
验收批名称、部位
龙山路～万金路
分包单位
/
分包
项目经理
/
施工班组长
/
质量验收规范规定的检查项目及验收标准GB50204-2002
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
材料质量
符合设计要求
2
垫层密实度
符合设计要求
3
一般项目
1
允许偏差
项目监理机构：×××××××有限公司
专监理工程师：
日期：年月日
隐蔽工程检查验收记录
工程名称
×××××××绿化项目
（EPC）
施工单位
×××××××有限公司
隐蔽项目
碎石垫层
隐蔽范围
龙山路～万金路
隐检
内容
及
检查
情况
主控项目1材料质量符合设计要求
2垫层密实度符合设计要求
一般项目
检查项目
允许偏差
检验点数
合格点数
表面平整度
10mm
9
6
4
7
3
1
8
2
5
11
90.0%
2
标高
±10
5
-9
6
-1
2
-3
5
8
7
4
100.0%
3
厚度
＜5
2
4
7
3
2
3
4
1
2
1
90.0%
4
坡度
≤3
3
1
2
3
1
5
3
1
2
1
83.3%
5
7
3
6
施工单位
检查结果评定
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理(建设)
单位验收结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日
碎石垫层 报验申请表
合同名称：×××××××绿化项目（EPC）合同编号：
致：×××××××有限公司
我单位已完成了龙山路～万金路台阶碎石垫层工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、隐蔽工程检查验收记录
2、检验批质量验收记录
承包单位（章）：×××××××有限公司
项目经理：
日期：年月日
审查意见：