受理机关
公安机关（）
检察机关（）
审判机关（）
其它：
代理范围
一审（）
二审（）
申诉（）
其它：
代理费
拟收代理费：
已收代理费：
未收代理费：
其它：
交通费
拟收交通费：
已收交通费：
其它：
案情摘要：（应写明简单案情、争议标的、双方当事人名称）
委托人签名：年
月日
承办律师意见：（是否同意办理）
签名：年 月日
主菅意见：
签名：年 月日
北京市
案号
（民）、（刑）、（非诉）收字第号
承办律师
姓名：执业证号：
案由
当事人
单位（法人）:
姓名（个人）：身份证号：
住址：
电话：手机：
委托人（）
（如同上此处
可打"号）
单位（法人）:
姓名（个人）：身份证号：
住ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
电话：手机：
案件来源
个人案源：（）
提成比例税后，所：律（）
所案源：（）
提成比例税后，所：律（）
财务说明：（代理费是否到账、是否开具发票并交付委托人）
签名：年 月日
主任批示：
签名：
年 月日