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1 呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，
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解释操N作ew目C的on及ten注t d意esi事gn,项10。years experience 2 建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏 向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰 用物，随时吸痰。
深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应， 各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、 大小便失禁等。
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三、观察要点
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1 严密观察生命体征（T、P、R、BP）、 瞳孔大小、对光反应。
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瞳孔大小的临床意义
（1）观察瞳孔对光反应 分开瞳孔上下眼睑，用手电筒光直接照射瞳孔。正常人
失。
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二、意识障碍的临床分类
根据意识障碍程度，临床上可分为： 恍惚 嗜睡 昏睡 昏迷：浅昏迷
深昏迷
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(1 ) 恍惚：突然发生，意识轻度不清晰，表 现
后定
为迷罔、茫然，为时短暂。醒
变化。
向力、注意力、思维内容均无
(2) 嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍,患者
微的
经常处于睡眠状态，给予较轻
动接
刺激即可被唤醒，醒后意识活
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五、健康教育
1 取得家属配合，指导家属对患者 进行相应的意识恢复训练，帮助 患者肢体被活动与按摩。
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2 心理护理：关心鼓励患者，使患者 认识到自己在家庭和社会中存在的 价值，以增加战胜 疾病的信心。
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2019/9/12
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•
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近正常，但对周围环境的鉴别 5
（3）昏睡：表现为意识范围明显缩小，精
神活动极迟钝，对较强刺激 有
眼对
反应。不易唤醒，醒时睁
反复问话仅难作简单回答， 回
问，
答时含混不清，常答非所
各种反射活 动存在。
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（4）昏迷：常见于脑血管疾病，内分泌及代 谢障碍、心血管疾病等。
浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应各种 生理反射存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变， 可伴谵妄或躁动。
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9 预防肺部感染：定 时 翻身拍背，刺激患者 咳嗽；及时吸痰，注 意保暖，避免受凉， 使用热水袋时水温不 一超过50°，不能直接 接触皮肤，防止烫伤。
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10 预防压疮：使用气垫床，骨 突出部 分使用海绵垫，保持床 单位整洁。每1-2小时翻身一次。
11 眼部护理：摘除隐形眼镜交家 属 保管。患者眼睑不能闭合时， 定时用生理盐水擦洗眼部，用眼 药膏或凡士林油砂保护角膜，预 防角膜干燥及炎症。
当手电筒光照射时瞳孔立即缩小，移去光线后恢复原状。危 重或昏迷病人对光反射迟钝或消失。 （2）观察瞳孔大小
正常瞳孔直径一般在光线下约为3MM{2-4MM}，双侧 对称，随光线的强弱而缩小和扩大。
病理情况时，双侧瞳孔扩大常见于颅内压增高；双侧瞳 孔缩小常见于有机磷、吗啡，氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔 不等大提示有颅内病变。
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7 维持清洁与舒适：取出义齿、发夹、修建 指甲；每日进行口腔护理2次，保持口腔清 洁湿润，可涂石蜡油防止唇裂；定时进行 床上擦浴和会阴清洗。
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8注意安全：躁动患者应加床档，若出现 极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴 高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并 放置牙垫，防止舌咬伤；固定各种管路，避免 滑脱。
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2 评估GLS意识障碍指 数及反应程度，了解 昏迷程度，发现变化 立即报告医生。
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Glasgow昏迷量表
睁眼反应 正常睁眼
4
呼唤睁眼
3
刺痛睁眼
2
无反应
1
言语反应 回答正确
5
语无伦次
4
含混不清
3
只有发音
2
无反应
1
运动反应
遵命运动 刺痛定位 刺痛躲避 肢体屈曲 肢体过伸 无反应
6
5
4
3
2
1
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3 保持静脉输液通畅：严格记录所 用药物和量。
5 促进脑功能恢复：抬高床头 30-45°或给予半卧位姿势，遵 医嘱给予药物及氧气吸入。
4 保持肢体功能位： 定期给予肢体被动 活动与按摩，预防 手足痉挛、变型及 神经麻痹。
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6 维持正常排泄功能：定时检查患者 、 膀胱有无尿潴留，按时给予床上便 器，协助按摩下腹部促进排尿，导 尿者或更换尿袋者应主要无菌技术。
14——15分 清醒
12——13分 嗜睡
9 ——11分 朦胧
7 ——8 分 浅昏 迷
5 ——6 分 中昏 迷
3 ——4 分 中昏
12
迷
•
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3 观察患者水、电解质的平衡、记录 24H 出
入量，为指导补液提高依据。 4 注意检查患者粪便，观察有无潜反应。
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四、昏迷患者护理要点
昏迷患者护理
史保玲
2019/9/12
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学习目标：
一、了解昏迷的概念 二、掌握意识障碍的临床分类 三、掌握昏迷患者观察要点 四、掌握昏迷患者护理要点
五、指导对昏迷患者健康教 育
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一、昏迷的概念及分类
昏迷：意识障碍的最严
重阶段。意识清晰度 极度降低，对外界刺 激无反应，程度较轻 者防御反射及生命体 征可以在，严重者消