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2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程
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4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制
定医疗护理方案的重要依据。
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人 员在某个时间地点上为患者提供的护理技术 、服务和实行某种患者安全管理的护理行为 。
1.嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后 意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。
2.意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯， 常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。
3.昏睡 患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶 等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。
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书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
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3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共 和国法定的计量单位：
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大便
（1）单位：克（g）或次/日。 （2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
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（3）其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例
：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示 灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便 1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2 次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁
淮北医院护理组
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一概念
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护理文书包括
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二 护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》中规定，体温单、医 嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制 的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理 规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文 书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施， 是重要的法定资料。
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住院护理记录（模式）
病情变化 主诉症状 手术患者术前、术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果
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护理记录单
病情记录要点：运用P—I—O思路 描述
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其他
转科护理记录 生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护
理问题、采取的护理措施、皮肤情况、管路 情况
（2）记录方式：收缩压/舒张压。 （3）记录频次： ① 新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并
记录一次。
② 余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压 需标注。
③ 栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在 空精格品课栏件 或护理记录单
特殊项目栏
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入量
（1）单位：毫升（ml）。 （2）记录频次：将24小时总入量记录在相应日期 栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时 间记录：量/时间（小时数），如1500/13。
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体温单填写
、 一 楣栏、一般项目栏、特殊项
目栏均使用蓝墨笔书写；数字除特 殊说明外，均使用阿拉伯数字表述
。 ，不书写计量单位 精品课件
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病 历号，均使用正楷字体书写。
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日期
①住院第一日填写格式为---年---月---日
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总结出入量
除记录量，还需将其颜色性质记录在病 情栏内
在小结和总结处红线标识 书写在体温单前一日的出入量空格内 及时精品报课件 告医生
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（九）皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下 出血等）。
（十）管路护理 根据患者置管情况填写，如静 脉置管、导尿管、引流管等。
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十一、病情观察记录的内容
低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测 量3天。
高热病人（39 °C 以上）每日至少测量6次体温, 正常后连续测量3天。
一般病人常规每日测量2次体温。
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患者外出或请假后的表示方法： • 如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体
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其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按 照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
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存在问题
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书写的具体要求
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眉栏
一般项目栏
生命体征 绘制栏
特殊项目 栏
患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察的要点 护理措施
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特殊用药：记录用药名称、剂量、速度 、时间及途径。
抢救记录
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首次护理记录内容（模式）
入院时间、方式、原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 护理级别 过敏史 身体健康评估 护理相关阳性体征及表现 护理措施
影响记录真实性的问题 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题; 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一
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护理记录书写常见问题
书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录精内品课件容超出范围
②（例如：2008-09-01)
③其余6天，只填写日期填写 -----日
④遇到新的月份和新加页填写 10-01）
月-----日（
⑤遇到新的年度，写年----月-----日 精品课件
手术天数
手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应 时间栏内填写手术时间，手术次日开始 记数为第一天，连续填写14日。如在14 日内患者行第二次手术，则将第1次手 术天数作为分母，第二次手术天数作为 分子填写。
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护理记录单
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护理记录
系指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录
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眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年
龄、床号、住院号、诊断、入院日 期
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护理记录单
项目栏：
（一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、 意识模糊、谵妄状态等等。
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护理记录书写常见问题
错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认和涂改 不规范编写：继观等 替别人签名 资料不完整 记录不及时 ，未在规定时间内完成 （抢救
病人）
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注意
原则：患者病情变化、特殊检查、 治疗、用药、护理时应随时记录！ ！！
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护理评估单
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概念
意识障碍：
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三 基本要求
基本要求：
1.
2.
3.
4.
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客观 真实 准确 及时 完整
书写权限要求
5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名
6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本 医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带 教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名 及时间。
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（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃以下 。
（5）物理降温30分钟测量的体温以 “○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。
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体温测量的频次
新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正 常改为1 日2 次；
危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续 3天，根据病情变化随时测量
出院护理记录 出院时间、护理指导、健康宣教
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儿科患儿护理记录单注意事项
儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以g为单位 年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一
岁以上小儿精确到月； 7岁以上入院时测量生命体征，包括血压，其
余时间遵医嘱执行； 7岁以下患儿一般情况只需监测体温。
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护理记录书写常见问题
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体温单填写说明
四、生命体
征绘制栏： 包括体温、 脉搏、呼吸 记录区。
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体温
（1）
红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：如入院
、
转入、手术、分娩、出院、死亡
，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。
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体温
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温 以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。 （3）一般患者每天1次，新入院者需每天两 次连续3天。T≥3）单位：毫升（ml）或次/日。
（2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引 流液等等
（3）记录方法：将24小时小便次数或 总量记录前一日 期栏内 。不足24小时 按实际时间记录：量/小时数。
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（5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示 ，长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小 时数），如：3000/ C+/20；如满24小时则不需 写时间，如：3000/ C+。
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• “☆”表示人工肛门
体重
（1）单位：千克（kg）。
（2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记 录。
（3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测体 重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示。
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空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目，如 记录管路情况、腹围。
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