阳明病多为实热证，但有一系列虚寒证，未系统学习者往往对此认识不清。
笔者通过对《伤寒论》进行温习，归纳、分析阳明病相关条文，探寻阳明病虚寒证的证治规律，从而明确了阳明病：一不单纯是实热证，也有虚寒证；二阳明虚寒证不能等同于太阴病。
１阳明虚寒证证治特点
阳明病篇一共有84条条文，而论述有关虚寒
证的条文就有9条。
作为阳明病的提纲———“阳明病，胃家实是也。
”“胃家实”反映出阳明病多热证、实证的病变特征，但篇中也有“胃中虚冷”这样体现了阳明病虚证、寒证的病机特性。
因此，从整个阳明病篇中先论虚寒、后谈实热的写作特点来看，也正突显出张仲景注重温阳的学术思想。
１．１阳明中寒证：如190条“阳明病，若能食，名
中风；不能食，名中寒。
”191条“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足運然汗出，此欲作固瘕，必大便初头硬后溏。
所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。
”将能食、不能食来定阳明中风、中寒证，关键看胃中阳气的盛衰，若胃阳虚衰，不能腐熟水谷，则为阳明中寒证。
阳虚不能蒸化津液达于全身作汗，仅能输达脾胃所主之四肢，而见手足運然汗出。
阳虚不能泌别水谷，则可见大便初头硬后溏之欲作固瘕。
相反，胃阳盛则能消谷化食而能食。
１．２阳明虚寒挟饮上犯证：如197条“阳明病，反
无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳，不呕，手足不厥者，头不痛。
”阳明病燥热炽盛本见多汗，反无汗则非湿即虚所致，现今小便利，可知本证非为湿郁，而属于阳明虚寒，水饮内生，寒饮上犯，使胃气上逆则作呕；若令肺气不降则咳；上蒙清阳则头痛；胃气虚寒不能温养四
肢，则手足厥冷。
为此，治法当以温胃散寒，化饮降浊。
方以吴茱萸汤加减。
１．３阳明虚寒谷疸证：195条“阳明病，脉迟，食难
用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。
虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。
”“脉迟”道出了中阳不足之关键，一方面阳虚不化水谷，故见食难用饱，饱则微烦头眩；另一方面中阳不足，水湿运化不利，内湿停留，常出现小便难，甚则可见欲作谷疸。
１．４阳明久虚证：196条“阳明病，法多汗，反无
汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。
”本条因胃阳久虚不能使津液向外蒸发而作汗，故见无汗，其身如虫行皮中状。
１．５阳明虚寒下利证：225条“脉浮而迟，表热里
寒，下利清谷者，四逆汤主之。
”本证为胃阳素虚，寒邪直入胃家，水谷不化，清浊不分而致。
其主要表现为表里同病，以里证较急较重，故当先以治里，而急用四逆汤。
１．６阳明虚寒哕证：194条“阳明病，不能食，攻其
热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。
以其人本虚，攻其热必哕。
”226条“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。
”胃中虚冷见于不能食者，多属阳虚不易消谷运水，严重者甚至连饮水都有可能因水阻气逆而致哕，因此，就更无法承受因“攻其热”加重“胃中虚冷”的程度所带来的不良后果，即终将“必哕”。
１．７阳明虚寒呕吐证：243条“食谷欲呕，属阳明
也，吴茱萸汤主之。
得汤反剧者，属上焦也。
”阳明呕吐有寒热不同：以方测证，本条用吴茱萸汤治疗的“食谷欲呕”证当属寒呕，为胃气虚寒，不能腐熟水谷，若勉强进食，必因寒浊阻滞，不能受纳，胃气上逆而致呕吐。
故其治以温胃散寒，降逆止呕。
若为上焦有热，扰于胸膈胃脘所见的阳明热呕证，再
《伤寒论》阳明病虚寒证治规律探析
章浩军，范文东，郭永健
（龙岩市中医院，福建龙岩364000）
关键词：伤寒论；阳明病；虚寒证；证治规律中图分类号：R254.1
文献标识码：A
文章编号：1004-5627（2008）05-0055-02
收稿日期：2008-07-20
作者简介：章浩军（1962—），男，主任医师，主要从事中医脾胃、肝胆、肾结石疾病的临床研究。
Journal of Fujian University of TCM October 2008，18（5）
福建中医学院学报2008年10月第18卷第5期55
用吴茱萸汤则可“得汤反剧”。
２阳明病症状虚实寒热鉴别
２．１不能食可见寒热：“不能食”这一症状在阳明病篇中多次出现，其可用于辨别证之寒热。
如190、191、194、226条之“不能食”其病机均为“胃中冷”，治之均不能“攻”，否则“攻其热必哕”，胃中虚冷较重者，甚至还“饮水则哕”。
而在215条“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。
宜大承气汤下之。
”是将“能食”与“不能食”用来判断阳明腑实证的程度，“不能食”为燥屎已成，可用大承气汤攻下；而“能食”则为燥屎不甚、但硬耳，不能攻下。
可见，阳明病的“不能食”有寒热之不同，尤其要细加区分。
２．２脉迟分虚实：195条“脉迟”是为中阳不足，寒湿内阻所致，故其脉迟必兼无力。
而在208条“阳明病，脉迟，……大承气汤主之。
”其脉迟是因阳明气机阻滞不通，气血运行不畅，脉道不利而致，脉必兼有力。
故阳明病出现脉迟有虚实不同，关键看脉象是否有力。
２．３手足運然汗出别寒热：191、192条“手足運然汗出”、“運然汗出”是“以胃中冷，水谷不别故也”。
中虚寒盛，水湿不得下泄而外溢于四肢，属虚证、寒证。
而188条“伤寒转系阳明者，其人運然微汗出也。
”、208条“……手足運然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。
”手足運然汗出是里热熏蒸，迫津外泄所致，属热证、实证。
对此，阳明病若见“手足運然汗出”这一症状时应当注意区分寒热之不同。
２．４腹满有虚实：255条“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
”此腹满当为实证。
195条“……虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。
”而在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中也有“腹满时减，复如故，此为寒，当温药。
”此二条腹满分属虚证、寒证，均非下法所宜。
腹满是阳明病常见症状之一，可从腹诊加以鉴别虚实。
腹部按之腹满不减，或减不足言为实；若喜按之多属虚证、寒证。
以上从不能食、脉迟、手足運然汗出、腹满等阳明病常见症状来分辨寒热虚实，足见张仲景还有将阳明虚寒证用来鉴别阳明实热证的更深一层含义。
３阳明虚寒证不能统属于太阴病
３．１病机病位不同：阳明虚寒证病机主要为“胃中虚冷”，不同于太阴病之“脾阳虚”。
阳明病位在胃肠，生理上胃司纳，主降，喜润恶燥，故“胃宜降则和”。
病理方面多以“胃气上逆”为主。
太阴病位在脾，脾司运，主升，喜燥恶湿，故“脾宜升则健”，病机多为“脾虚气陷”。
故阳明虚寒证与太阴病，二者在病机病位上有本质的区别。
３．２病变性质、转归有别：临床上有“实则阳明，虚则太阴”之说，常易让人误认为阳明就是实证的代名词。
太阴多为虚证，将阳明虚寒证多归属于太阴病。
其实“实则阳明，虚则太阴”仅是言病变的转归。
一方面，生理上阳明胃与太阴脾以膜相连，同居中焦，当发生病变时常相互影响，如胃寒及脾，则可见于阳明虚寒证向太阴病转属；而脾阳来复，亦可见太阴病外出阳明。
另一方面，从人体体质不同来看，素体阳热偏盛之人，容易从燥从火化，而多转入阳明；而素体阳气不足者，则易生寒生湿，转为太阴病。
在病变性质上，由于阳明病、太阴病二者在病机、病位、症状、治法、方药等方面均有较大不同，不能将实证全部归属于阳明，虚证归属于太阴。
因此，若将“实则阳明，虚则太阴”这一学说理解为可以把阳明虚寒证统属到太阴病是不确切的，违背了六经辨证各经均有寒热虚实的原则。
总之，三阳证多热证、实证，三阴证多寒证、虚证，是《伤寒论》六经辨证之“常”；而确立了阳明虚寒证，正是体现了六经辨证之“变”。
它的确立，可使《伤寒论》的六经辨证更加完整地涵盖了阴阳表里寒热虚实八纲的辨证内容。
福建中医学院学报第18卷56。