练习拄拐行走
麻醉

硬膜外-大多数首选 硬膜外+腰麻 腰麻-硬膜外穿刺透过蛛网膜者 全麻-硬膜外穿刺困难者 全麻+硬膜外-病人或病情特殊要求
手术要求


重建下肢正常负重力线-骨、骨水泥、假体界 面剪力达到最小 膝关节自然位完全伸直达零度 屈曲大于120度 膝内外翻紧张度相似 重建髌骨正常运动轨迹 骨、骨水泥、假体坚强牢固连接 防止骨折和血管神经肌腱损伤

髓内控制切割系统 抗生素骨水泥
骨水泥充填骨缺损
胫骨缺损用垫片和加长杆
康复速度和满意度
99%病人手术后 第1天下地 第14天弃拐行走 第21天上下楼梯、小跑、跳跃 3个月正常步态行走 6个月旅游、跳中慢节奏交际舞 12个月达最佳状态 病人满意率-99.5%
手术适应症



骨性关节炎 类风湿性关节炎 创伤性关节炎 其它
置换关节的病理基础 关节表面软骨破坏缺失
全膝关节表面置换术
中美两国 膝关节置换手术进展
美国 1996- 13万 2006- 47万 24年成功率- 94% 中国 1996- 300 2006- 25000 远期效果？
成功率
例数 2050

手术成功率% 99.5
国际成功率% 98
成功的标准：病人手术一年后无痛行走、恢复正常 生活、关节活动范围大于90度
新型铰链型人工膝关节
手术适应征： 膝关节中、重度不稳定 膝关节肿瘤段切除后 膝关节重度伸曲障碍 膝关节重度内外翻畸形 二次关节置换术时明显骨和韧带缺损
人工膝关节假体的骨界面类型


骨水泥型 非骨水泥型： 珍珠，微孔，珊瑚，羟基磷灰石 杂交型 胫骨和髌骨假体骨水泥型+非骨水泥型股 骨假体
铰链型人工膝关节

稳定性高 早期松动 5年失败率大于50％ 原因：
膝关节内外翻，水平旋转，前后滑动等应力均传递集 中在假体 － 骨的界面上
新型铰链型人工膝关节


允许一定限度的膝关节内外翻，水平旋转， 及前后滑动，减少了在假体 － 骨界面上应 力的传递 仍有相当的应力集中在假体 － 骨的界面上 历史短，长期成功率有待报道
胫骨假体安装力线的力学原理 平行四边形法则
=水平分力=剪力
压力与平面90度时 剪力=0
压力与平面大于90度时 剪力大于0
压力与平面夹角越大 剪力越大
重建下肢正常负重力线骨、骨水泥、假体界面剪力达到最小
重建下肢正常负重力线矫正畸形
膝关节自然位完全伸直达零度
伸直和屈曲间隙
伸直间隙= 股骨远髁切割厚度+胫骨平台切割厚度
临床表现的发生机理
关节软骨的作用: 保护关节骨表面和润滑 关节间隙狭窄、畸形 -关节软骨厚度减少 行走疼痛-骨质外露直接摩擦 关节伸直受限-骨或软骨磨损刺激产生骨刺 关节肿胀、积液、休息和行走疼痛 -骨或软骨 磨损刺激或其它原因产生滑膜炎 伸曲僵硬-关节表面摩擦阻力增加
关节软骨不能再生！！！

肺炎-咳漱、翻身扣背、站立 深静脉血栓-踝泵、站立、功能训练 褥疮-翻身、站立 尿储留尿道感染-站立、镇痛泵减量、早 期拔管、拔管前膀胱收缩训练 心衰或心肌梗死-及时有效镇痛、早期进 食
手术后疼痛的控制
手术后伤口疼痛 1. 精神痛苦 2. 心率快，体温高，食欲差-并发症 15分钟内镇痛-镇痛泵、吗啡、杜冷丁 鼓励病人疼痛时立即告诉医护人员 早期发现和用药-减少用药并发症



关节表面无充足血供-透明软骨细胞不能再生 非甾体类、激素、中草药、透明质酸、硫酸软 骨素、钙制剂等能减轻症状；均不能再生透明 软骨 关节镜手术、截骨矫正术能减轻症状，不能再 生透明软骨 人类目前尚未解决这个难题-保守治疗无效
置换关节的机理-替代关节软骨 减轻疼痛、纠正畸形、改善功能
膝关节置换手术指征
老式股骨假体-滑车沟正中位、 内外侧股骨前髁相等
新式股骨假体-滑车沟偏内、 外侧结节内1/3
内中外
髌骨正常运动轨迹



髌骨置换并发症原 因已被纠正-发生率 明显下降 不换髌骨-髌骨表面 迅速磨损-上下楼、 下蹲疼痛 应该换髌骨
伤口缝合完毕
手术后24小时内程序
手术前检查评估



回答问题反应速度 咳漱力度 上肢力量、活动度 膝关节活动范围 大腿、小腿、膝周径 膝关节X片划线测量 预估假体大小和切骨 力线

全身系统的检查 专科会诊
手术前与病人交流



什么病 为什么病 怎么治 为什么治 手术后过程 好处 风险 权衡利弊
重建下肢正常负重力线-股骨头至 膝关节中点联线通过踝关节中点
对线:股骨,胫骨截骨面均垂直于 各自的机械轴,负荷才能均匀分布
股骨对线
外翻角0-11度可选
固定外翻角6度
7度的后倾:实现后滚, 提供更多负荷承载量
重建下肢正常负重力线-骨、骨 水泥、假体界面剪力达到最小
胫骨截骨线
正常负重力线
内翻负重力线
关节内感染的处置已累及骨与假体界面
松动者 摘除假体、清除骨水泥、清创、碘氟浸泡 抗生素骨水泥充填关节间隙 细菌培养药敏试验 关节内持续庆大霉素盐水、碘氟 1/日、冲洗一周 冲洗液无絮状物后拔管 广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天 六周后关节无肿痛、体温、白总分、血沉、 crp 正常 关节翻修置换 关节融合
屈曲间隙= 股骨后髁切割厚度+胫骨平台切割厚度
膝内外翻紧张度相似-清除骨刺
屈曲位膝内外翻紧张度相似外旋3度截股骨髁
紧张 0度 松弛
对称 外旋3度
对称
膝内外翻紧张度相似软组织松解
MCL止点 鹅足三腱
半腱肌止点 鹅足止点
MCL止点
重建髌骨正常运动轨迹
错误
正确
松解外侧支持带
重建髌骨正常运动轨迹假体设计
手术后康复



膝不能完全伸直时被 动压腿训练 股四头肌等张训练 （四天内主动伸直膝 关节绷紧股四头肌） 股四头肌等长训练 （四天后主动伸曲膝 关节、21天后下蹲上 下楼）



手术后当天开始 主动为主 被动为辅 无痛训练（被动压腿 除外） 因人、因病、因时而 异
手术后并发症的预防

保守治疗无效

6个月 避免手术后后悔
年龄与人工膝关节使用年限

下限-18岁 上限-无（健康状况）



进口大多数假体耐磨 损年限-30年以上 翻修假体和技术成熟 拖延手术-生活质量 低下、全身健康恶化 假体松动-手术失误、 感染、非感染性、严 重骨质疏松
绝对禁忌症 活动性感染病灶
常见易忽略病灶： 牙槽肿胀 痔疮感染 脚气感染 妇科炎症
站立位影像显示关节间隙狭窄 行走疼痛严重影响生活 保守治疗6个月无效 三者必须同时具备

影像显示关节间隙狭窄

非负重正位（躺坐）-不真实关节软骨厚度 站立负重正位-真实关节软骨厚度
行走疼痛严重影响生活

无痛行走距离小于一站路（500米） 精神痛苦、性格改变 避免手术后自我感觉改变不明显而后悔
后稳定型人工膝关节



允许水平旋转和一定程 度的内外翻活动 前后移动和一定程度的 内外翻应力仍可传递到 假体 － 骨界面上 关节设计活动范围0～ 145度
旋转胫骨垫型


骨-水泥-假体界面剪 力较少 胫骨垫与股骨髁假体 磨擦减少


软组织平衡要求高、 手术操作难度较大 胫骨垫与胫骨平台假 体摩擦增加
感染后关节融合术的方法


下肢全长髓内钉固 定 外固定支架
感染后截肢术指征

严重生命危险的败血症 败血症 + 严重骨缺损 败血症 + 免疫功能低下 严重组织坏死、缺损、反复感染
翻修置换术的问题及处理

a. b. c.
软组织缺损-皮瓣 骨缺损
骨移植，非骨水泥型假体 骨水泥，骨水泥型假体 金属填块，骨水泥型假体
关节内感染的处置未累及骨与假体界面



急诊关节镜下或切开探查 清创、碘氟浸泡 细菌培养药敏试验 关节内持续庆大霉素盐水、碘氟1/日、冲洗一 周 冲洗液无絮状物后拔管 广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天
关节内感染的处置已累及骨与假体界面
未松动者 清创清除界面内感染骨组织和对应骨水泥、碘氟 浸泡 抗生素骨水泥充填界面缺损 清创、细菌培养药敏试验 关节内持续庆大霉素盐水、碘氟 1/日、冲洗一周 冲洗液无絮状物后拔管 广谱抗生素5天后换敏感抗生素15天
关节外感染的处置




部分拆线完全暴露病灶 清创、细菌培养药敏试 验 广谱抗生素5天后换敏感 抗生素10天 引流3天每天换药清创 肉芽新鲜后缝合 防止感染进入关节内
关节内 急诊关节镜下或切开探 查清创 细菌培养药敏试验 关节内持续庆大霉素盐 水、碘氟1/日、冲洗一 周 冲洗液无絮状物后拔管 广谱抗生素5天后换敏感 抗生素15天


假体测量值+2号 止血带11公分宽 (300mmHg/150min) 自体血回输器 备血400毫升/膝 硬膜外镇痛泵（可临时 加药
假体选择

普通后叉韧带保留型 后稳定型 旋转胫骨垫型 铰链型
后叉韧带保留型人工膝关节




接近人体正常膝关节的 活动的方式 关节设计活动范围0～ 130度 聚乙烯垫所受压强大， 磨损快 术后膝伸直受限率高
手术前与病人交流



其它治疗选择 尽可能多的病人家属 参加 多让病人提问题 实事求是 医生、护士、和手术 后病人参与 知情同意书不能豁免 医疗责任