1、 醒状昏迷：又称去皮质状态（去皮质综合 征），属特殊类型昏迷，为双侧大脑皮质病损 所致，呈现皮质下功能恢复症状，病人仰卧， 眼睑能睁，闭目自如,光反射存在，双眼球无 目的转动，有无意识哭叫或吞咽动作，对外界 刺激无意识反应，不会讲话，对睡眠保持觉醒 与睡眠的节律，呈上肢屈曲，下肢伸直的去皮 质强直姿势，常有病理征，见于缺氧性脑病、 脑血管疾病及外伤等导致的大脑皮层广泛损害。
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（二） 确定患者意识障碍已属昏迷后，需 进一步根据症状体征，辅助检查，确定属 颅内疾病或颅外的疾病所致昏迷，以使能 正确处理及需作进一步何类检查。 （三） 确定为颅内疾病时需确诊为幕上或 幕下病变，确定颅内病变性质，属感染性、 外伤性、占位性、血管性，以作出正确诊 断。
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（四） 确定为昏迷，根据病人昏迷程度， 瞳孔改变，眼球位置，肢体运动情况，角 膜反射，肢体反射情况，脑膜刺激征等确 定昏迷深、浅，以确定治疗效果及预后。 （五） 确定昏迷病人有否神经系统定位征， 原发病的体征生命体征改变，化验结果， 确定昏迷属各类代谢、中毒、脑缺氧及全 身感染性疾病所致。
2、 双侧瞳孔散大：阿托品类药物中毒、 脑室出血及脑水肿晚期，脑缺氧晚期。
3、 一侧瞳孔散大伴对光反射消失，为小 脑幕切迹疝，中脑不全损害。 4、 一侧瞳孔缩小，伴同侧眼裂小，眼球 内陷，为霍纳氏征（Horner's征），常见 于颈内动脉血栓，小脑后下动脉血栓。
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（四） 眼部体征：
1、 瞬目：正常人瞬目运动一般5～6次/分， 入睡后消失，昏迷病人瞬目运动存在说 明脑干网状结构未受抑制，消失为脑干 功能明显受损，可确定昏迷的程度。
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（一）嗜睡：为意识障碍早期表现，表现 意识清晰度水平降低，属轻度意识障碍， 于安静环境下病人呈嗜睡状态，轻微刺激 即可唤醒，配合检查及简单回答问题，刺 激消失病人入睡。 （二） 昏睡：是一种较嗜睡深而较昏迷浅 的意识状态，患者对环境意识及自我意识 均丧失，但病人意识仍模糊，反应迟钝， 觉醒维持时间很短，很快进入昏睡状态。
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二、昏迷的病因与发病机理
（一） 发病机理： 昏迷是由于不同的病因影响了脑干 网状结构上行激活系统，阻断了它的投射 功能，不能维持大脑皮质的兴奋状态，或 者是大脑皮层受到病变严重而广泛损害， 或者两者均同时受到病损严重损害所致。
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（二） 病因：
1、 全身性疾病： （1）感染性疾病：因全身严重感染，各种 病原体的毒素直接影响到脑细胞酶的活性 及细胞代谢，导致脑细胞结构功能障碍和 器质性损害引起昏迷，各种败血症、感染 中毒性脑病等 。 （2）代谢内分泌障碍疾病：低血糖、高血 糖、水与电解质代谢障碍、酸碱平衡失调 等引起脑细胞代谢障碍均可引起昏迷。
昏迷
脑病内二科 张振芳
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一、概述：
昏迷是最严重的意识障碍，是高级 神经活动的极度抑制状态，表现为意识持 续中断或完全丧失，对外界的刺激无意识 反应，同时并有运动、感觉、反射功能障 碍、大小便失禁。昏迷是临床上常见的危 急症状，所有影响脑部代谢的疾病，在其 病情发展至重笃阶段都可出现不同程度的 意识障碍直至昏迷。
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（三） 昏迷：病人意识丧失，对外界刺激不能 引起反应，是意识障碍最严重的临床类型，根据 昏迷程度分为：
1、 浅昏迷：病人仍有无意识的自发动作， 对疼痛刺激有躲避反应或痛苦表现，但 不能回答问题或执行简单的命令。脑干 反射（吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光 反射、咳嗽反射）存在，偶可减弱，腱 反射存在。 2、 中等昏迷（中度昏迷）：自发动作少， 对强烈疼痛刺激才有躲避反应，脑干反 射减弱，腱反射存在。 10
二．言语反应（V） 1．有定向力 5分 2．对话混乱 4分 3．不适当的用语 3分 4．不能理解语言 2分 5．无言语反应 1分

最高得分15分，最低3分，分数越低病情越重。
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五、 昏迷的诊断与鉴别诊断：
临床上，对出现昏迷的病人，必须 迅速而正确作出诊断，抓住主要矛盾，进 行分秒必争的抢救和处理。 （一）是不是昏迷：根据上述临床表现和 检查，判断病人是否昏迷，根据昏迷的临 床类型，确定属哪类意识障碍，排除貌似 昏迷的疾病和精神科疾病致迷病人， 腱反射可存在，或亢进，深昏迷及过度昏 迷病人深浅反射消失。
（八） 脑膜刺激征：有助于昏迷的诊断， 脑膜刺激征阳性，见于脑膜炎、蛛网膜 下腔出血的昏迷病人，颈有抵抗，但克 氏征或布氏征阴性，提示枕骨大孔疝可 能。脑血管疾病偏瘫患者偏瘫侧克氏征 阴性，深昏迷时脑膜刺激征阴性。 （九） 其他：注意昏迷病人脉搏、心率、 血压、体温、皮肤等。
3、 深昏迷：一切反射消失，自发动作消 失，对外界刺激无反应。肌张力减低， 呼吸不规则血压下降，大小便失禁，偶 有尿潴留。此时可出现去脑强直现象， 眼球浮动。 4、 过度昏迷：对外界刺激无任何反应， 在深度昏迷的基础上患者全身肌肉松弛， 呼吸停止，需人工辅助呼吸，呈休克状 态，需升压药维持血压，脑电图检查为 平线，TCD检查表现无脑血流，又称脑死 亡。
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谢 谢！
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（四） 意识模糊：又称反应迟钝状态，注 意力不集中，判断力容易发生错误，有明 显对时间、地点、人物定向力障碍、思维、 记忆力障碍。 （五） 谵妄状态：病人在意识模糊基础上 有知觉障碍，特别明显出现恐怖性错觉及 幻觉，不协调性精神运动性兴奋，定向力 障碍，常发生于高热、中毒症状的患者。
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（六） 特殊类型意识障碍：
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（二） 呼吸气味：糖尿病酸中毒有酮味 （烂苹果味），尿毒症有尿臭，肝昏迷有 肝臭，酒精中毒者有酒味。 （三） 瞳孔改变：观察瞳孔大小、形状、 位置、两侧对称性及对光反应均很重要， 是确定神经系统损害的部位、程度及性质。
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1、 双侧瞳孔缩小：特别针尖样小，为安 眠药中毒、桥脑出血、桥脑肿瘤。
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去皮层强直
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去脑强直
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四、 昏迷病人临床征象及检查：
（一） 呼吸型式改变： 1、 陈-施呼吸（潮式呼吸）：为中枢性 呼吸异常，呼吸逐步减弱以至停止和呼吸 逐渐增强两者交替出现 ，多见于大脑半 球、内囊、基底节、间脑病损，常发生在 天幕疝早期。
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2、 失调呼吸：呼吸节律完全不规则，病 损多在延髓内侧网状结构，小脑广泛损害， 也提示病情严重。 3、 长叹气样呼吸：呈现吸气与呼气暂停 交替，提示病变位于桥脑下部，多见于椎 -基动脉梗塞，偶见低血糖、缺氧、脑膜 炎。
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2、 无动性缄默：少见，由于脑干上行或丘脑的 网状激活系统受损所致，多见的临床症状为缄 默，肢体无自主运动，强烈刺激仍有逃避反应， 不能言语，肢体不能活动，偶能吞咽，不能咀 嚼，无锥体束受损的体征，存在睡眠、觉醒节 律或呈过度睡眠，伴自主神经功能紊乱，如体 温高、心律或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴 留或失禁等，为脑干上部或丘脑网状激活系统 及前额叶-边缘系统损害所致。多见于脑血管 病、肿瘤、脑炎等。
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②脑弥漫性病变： A.颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜 炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦 感染。 B.弥漫性颅脑损伤。 C.蛛网膜下隙出血。 D.脑水肿。 E.脑变性及脱髓鞘性病变。 F.癫痫发作。
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三、意识状态分级与临床类型： 清醒 意识内容和觉醒状态完全正常 意识障碍
A.觉醒程度降低为主 1.嗜睡 2.昏睡 3.昏迷 B.精神性--意识内容障碍为主 1.意识模糊 2.谵妄 3.精神病性 无反应状态（精神性昏迷）
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Glasgow昏迷评分表（GCS）

一．睁眼动作（E） 1．自动睁眼 4分 2．呼唤后睁眼 3分 3. 痛刺激睁眼 2分 4.对痛刺激无睁眼1分 三．运动反应 （M） 1．按吩咐肢体活动 6分 2．对疼痛有局限反应5分 3．肢体屈曲逃避 4分 4．肢体异常屈曲 3分 5．肢体伸直 2分 6．肢体无反应 1分
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3、 闭锁综合征：由于桥脑基底部病变所 引起，多见脑血管病、肿瘤。由于双侧 皮质脊髓束及皮质延髓束受损，导致几 乎全部运动功能丧失，无自主语言，能 用睁眼、闭眼睑和眼球活动来表达思维， 无言语能理解，四肢全瘫，双侧病理征 阳性，双侧中枢性面、舌瘫，但眼球上 下垂直运动保持。脑电图正常。
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（七） 貌似昏迷的临床综合症： 假性昏迷：为精神因素所致的功能性反应 状态，见于癔病，表现双眼紧闭、四肢 僵硬，对外界刺激可无反应，呼吸急促， 貌似昏迷。检查无神经系统阳性体征， 暗示治疗好转。
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（五）角膜反射：判断昏迷深浅的重要指 标之一，角膜反射消失，昏迷程度深。
（六） 肢体运动功能改变：检查中注意昏迷病 人的肢体姿势、位置、有无不自主运动，有无 角弓反张及去皮层强直。确定昏迷病人有否肢 体瘫痪： 1、 抬高昏迷病人肢体后瘫痪肢体呈现软鞭下落 （落鞭征阳性）；（肢体坠落试验） 2、 压眶上切迹时无瘫痪侧肢体有反抗动作，深 昏迷时双侧均无动作； 3、 疼痛刺激肢体，瘫痪侧无躲避动作； 4、 瘫痪肢体呈外旋位。 5、瘫痪侧肢体肌张力异常改变。 27
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（3） 各种原因引起脑缺氧：包括心跳骤 停、麻醉意外、电击伤、CO中毒、溺水、 自缢等引起严重脑缺氧者。 （4） 中毒性疾病：内源性中毒疾病包括 尿毒症、肝性昏迷、卟啉病；外源性包括： 镇静药中毒、麻醉药中毒、催眠药过量等。
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2、 颅内病变： ①局限性病变： A.脑血管病：脑出血、脑梗死、短暂 性脑缺血发作等。 B.颅内占位性病变：原发性或转移性 颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫 囊肿等。 C.颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。
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2、 玩偶征：又称doll‘s眼，转动昏迷病 人头颅为水平位时见双侧眼球向对侧转 向，头屈、仰位时双眼球向相反方向转 动，称玩偶征阳性，当此转动向相反方 向消失时，说明昏迷程度深，病损在中 脑、桥脑，且病损严重，包括严重脑干 水肿，玩偶征消失。
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头眼反射的 玩偶眼现象
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3、 眼球位置和运动：昏迷病人眼球位置 和眼球运动功能是极其重要体征。双眼 球向上或向下凝视提示中脑四叠体附近 的病变，丘脑出血。分离性眼球斜视， 说明昏迷深，有中脑损害。双眼球向一 侧凝视固定，表示大脑或脑干损害。双 眼球浮动，于浅昏迷时出现，说明桥脑 病变，未影响中脑，深昏迷时眼球浮动 消失。