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外科学（第9版）
尿路梗阻的病理和病理生理
病理生理
上尿路梗阻：
1） 肾盂内压↑→达到肾小球滤过压→肾小球停止滤过→尿液形成停止，肾血流仍正常；肾 “安全阀”开放—肾盏在穹隆部开始有小裂隙→尿液渗至肾、肾盂周围→肾盂内压→肾小 球滤过恢复→起到保护肾组织的作用→肾组织缺氧、萎缩。
耻骨上膀胱造瘘术
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第四节
良性前列腺增生
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良性前列腺增生
概念
良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）简称前列腺增生。病理学表现为 细胞增生，是引起老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。
重点难点
掌握 掌握引起尿路梗阻的常见原因。 掌握肾积水、前列腺增的诊断及治疗
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第一节
概述
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肾积水
2.内镜检查：输尿管镜 、膀胱镜。 3.肾功能检查：血肌酐、尿素氮、肌酐清除率等，放射性核素肾显像。
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肾积水
治疗
1.病因治疗：为理想的治疗方法。原则是去除病因，保留患肾。 2.先行引流，再去除病因：经皮肾造瘘或者输尿管逆行插管。 3.脓肾或巨大肾积水，对侧肾功能良好时：患肾切除。
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常见梗阻原因
尿道梗阻： 尿道狭窄是最常见的病因。先天性尿道外口狭窄及包茎、后尿道瓣膜是男性婴幼儿尿道梗阻 的常见病因；后天性尿道梗阻常由损伤（如骨盆骨折、骑跨伤）和感染造成。尿道结石、异 物、结核、肿瘤、憩室等也可以引起尿道梗阻。此外，尿道周围或阴道疾病，如盆腔脓肿、 阴道前壁囊肿、子宫颈巨大肌瘤等均可压迫尿道，造成排尿困难。
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尿路梗阻的病理和病理生理
下尿路梗阻： 1.膀胱小梁形成； 2.出现残余尿； 3.膀胱代偿功能丧失后，出现尿液自膀胱向输尿管返流，引起上尿路梗阻，进而形成肾积水。
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尿系感染、反复血尿、膀胱憩室、痔、腹股沟疝。
前列腺增生引起的病理改变
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国际前列腺症状（I-PSS）评分表
外科学（第9版）
概述
• 尿液在肾内形成后，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道排出体外。 • 尿液的正常排出，有赖于尿路管腔通畅和排尿功能正常。 • 泌尿系统本身及其周围的许多疾病都可引起尿路梗阻，造成尿液排出障碍，引起梗阻近侧
端尿路扩张积水。
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尿潴留
临床表现
急性尿潴留：发病突然，膀胱内充满尿液不能排出，胀痛难忍，辗转不安。 慢性尿潴留：多表现为排尿不畅、尿频，常有排尿不尽感，有时出现尿失禁现象。少数病人 虽无明显慢性尿潴留梗阻症状，但已有明显上尿路扩张、肾积水，甚至出现尿毒症症状，如 全身衰弱、食欲不振、恶心、呕吐、贫血、血清肌酐和尿素氮显著升高等。
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常见梗阻原因
肾部位梗阻： 最常见的病因是肾盂输尿管连接处先天性病变，如狭窄、异位血管和纤维束压迫等可以 引起肾积水。 后天性病因多见于结石、结核、肿瘤等，梗阻肾盏、肾盂出口引起肾积水。
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常见梗阻原因
膀胱梗阻：
主要病变在膀胱出口，常见有良性前列腺增生、前列腺肿瘤、膀胱颈纤维化。膀胱内结石、 异物、肿瘤等，也可以造成膀胱出口梗阻。控制排尿的中枢或周围神经受到损害，引起膀胱 排尿功能障碍，可导致膀胱尿液潴留，并返流引起肾积水。
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梗阻
感染
肾功能损害
结石
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明确几个问题： 机械性还是动力性？ 上尿路还是下尿路？ 先天性还是后天性？ 完全性还是部分性？ 急性还是慢性梗阻？
病因
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肾积水
辅助检查
1.影像学检查 • B超：无创伤性，区分积水与实质肿块。 • KUB+ IVU：梗阻时肾实质显影时间延长。 • 逆行尿路造影：IVU不清晰时行此检查。 • CT、MRI。
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尿潴留
治疗
1.急性尿潴留 治疗原则是解除病因，恢复排尿。 急诊处理可行导尿术，是解除急性尿潴留最简便常用的方法。 急性尿潴留病人在不能插入导尿管时，可在局麻下直接或B 超引导下行耻骨上膀胱穿刺造瘘，持续引流尿液。 2.慢性尿潴留 若为机械性梗阻病变引起，有上尿路扩张肾 积水、肾功能损害者，应先行膀胱尿液引流；如系动力性梗 阻引起，多数病人需间歇清洁自我导尿或耻骨上膀胱造瘘术。
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尿潴留
诊断
根据病史及典型的临床表现，尿潴留诊断并不困难。体检时耻骨上区常可见到半球形膨隆， 用手按压有明显尿意，叩诊为浊音。B超检查可以明确诊断。 尿潴留应与无尿鉴别，后者是指肾衰竭或上尿路完全梗阻，膀胱内空虚无尿，两者含义不同， 不能混淆。
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良性前列腺增生
病因
• 目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。 • 受性激素的调控，前列腺间质细胞和腺上皮细胞相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄
增大体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因。
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良性前列腺增生
诊断
• 病史：50岁以上男性出现下尿路症状。 • 国际前列腺症状（I-PSS）评分。 • 体检：直肠指检，了解前列腺大小、质地、有无硬结、压痛等。 • B超：大小、结节回声、残余尿。 • 尿流动力学：最大尿流率小于15ml/s。 • PSA：排除前列腺癌。 • 并发症：急性尿潴留、肾积水及肾功能不全、膀胱结石、反复泌
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尿路梗阻常见病因
泌尿系统梗阻的常见原因 配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
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尿路梗阻的病理和病理生理
• 病 理：基本病理改变是梗阻部位以上压力增高，尿路扩张积水，长时间梗阻将导致肾积 水和肾功能损害。
输尿管梗阻： 常见的先天性病因有输尿管异位开口、输尿管口囊肿、腔静脉后输尿管等。 后天性病因以结石最常见，输尿管炎症、结核、肿瘤和邻近器官病变（如腹膜后或盆腔肿瘤、 前列腺癌、腹膜后纤维化等）的压迫或侵犯，均可造成梗阻。 医源性输尿管梗阻多见于盆腔手术或输尿管镜检查、治疗时意外损伤输尿管，盆腔恶性肿瘤术 后放射治疗损伤等，均可引起输尿管管腔狭窄或闭塞。
• 膀胱小梁，真、假憩室形成。
• 无张力性膀胱。
• 肾积水。
前列腺增生时，腺体突向尿道和膀 胱颈，后尿道延长
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良性前列腺增生
临床表现
• 最初表现：尿频（刺激期）。 • 最重要的症状：排尿困难（代偿期）。 • 最痛苦的时候：尿潴留（失代偿期）。 • 最终不良后果：感染、结石、出血、肾功能不全。 • 容易导致：疝、痔、脱肛。
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肾积水
诊断要点
• 肾积水的确诊。 • 查明积水的原因、病变的部位和程度。 • 查明有无感染的存在。 • 肾功能的情况。
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第三节
尿潴留
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尿潴留
概念
尿潴留（urinary retention）是指膀胱内充满尿液而不能排出，常常由排尿困难发展到 一定程度引起。尿潴留分为急性与慢性两种。