2、姑息性放疗
指减轻乳腺癌远地转移伴随的相应症状，控 制病情，减轻痛苦，改善生存质量 时间剂量分割： 根据病变部位，选择常规、 低分割、冲击治疗
二、与靶区确定相关的区域淋巴引流
乳腺淋巴结分组-1
• 腋淋巴结
胸小肌外侧组(Level I) 胸小肌深面组(Level II) 胸小肌内侧组(Level III， 腋顶/锁骨下)
正规LI、LII清扫者，ALN复发率0.8%-3% 未行手术清扫或放疗者，ALN复发率10%-30% 不完全清扫者ALN复发率3%-19%，且与标本 中淋巴结检出数相关： 检出数为0时，复发率为13%-19% 检出数0-5枚时，复发率3%-7.8% 检出数＞5枚时，复发率＜3%
ALN(-)原发肿瘤≥5cm乳房切除术后 未放疗者胸壁复发
LI+LII（+）, 但LIII（-）：0%（0/9） LI+LII+LIII（+）：45%（5/11）
Yu JM，Li G， Li JB，2005
锁骨上淋巴结转移预测单因素分析
Yu JM，Li G， Li JB，2005
锁骨区淋巴结转移预测多因素分析
Yu JM，Li G， Li JB，2005
放疗对pT3-4N0M0者LRF的影响
• 放疗与不放疗者，胸壁复发率分别为10.2%、 3.7%，P=0.001 • 区域淋巴结（锁上和腋窝）放疗与不放疗 者复发率分别为5%、4% • pT3-4N0M0者胸壁放疗明显降低了胸壁复 发率，但腋窝和锁骨上放疗与否对区域淋 巴结复发率无明显的影响
J Clin Oncol，2005
Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2006, 65(1): 40-44,
SLNB(+)者，腋窝LN的进一步处理策略
• 腋窝LN清扫：①目前的乳腺癌术后放化疗指征都 是依据腋窝LN清扫确定的；②SLNB还需要不断 完善并积累更多的经验 • 不予处置：临床研究发现，60%的1～3个SLN(+) 者，腋窝LN清扫后并未发现更多的LNM • 腋窝LN照射： ①腋窝照射与腋窝清扫对LN复发 的控制率相同，且放疗者上臂水肿的发生率低； ②约40%SLNB阳性者存在非哨位LNM
总 结
• • • • • ALN是最常转移部位，LI 、II、III的转移率依次减少 肿瘤位于外象限和乳晕区者，ALN转移率较高 肿瘤分期越晚，ALN转移率越高 肿瘤越大，ALN转移率越高 按国内分型：非浸润型、早期浸润型、浸润性特殊型、 浸润性非特殊型的ALN转移率依次递增 • 年轻患者ALN转移率较高
J. Clin. Oncol., 2006; 24: 3927
T1-2，ALN1-3(+)未放疗者LRF
• 110例，4年累积LRR 16.1% • 单因素分析，年龄 <40岁、 T2、肿瘤≥3 cm、ER状态、累及淋巴管及无TAM治疗是 高危因素 • 高危组（3-4个高危因素）4年累积LRR为 66.7%，低危组（0-2个高危因素）LRR为 7.8% • 建议：高危组T1-2，ALN1-3(+)者应给予术 后放疗
我们提出的术后放疗指引-1
• 胸壁照射（具备任何一条）
ALN转移≥1个 原发肿瘤≥5cm 肿瘤累及皮肤，或胸壁，或胸肌
• 锁骨上下区照射（具备任何一条）
ALN转移≥1个 原发肿瘤≥5cm 任何大小的原发肿瘤并LⅢ转移
我们提出的术后放疗指引-2
• 内乳区照射（具备任何一条）
ALN转移≥4个，原发灶位于内象限，不论大小 ALN转移1-3个且原发灶位于内象限且≥5cm
局部区域转移与复发-总结
• ALN是乳腺癌最常见的局部/区域LNM部位 • ALN转移状况与锁骨上区、内乳区转移密切相关 • ALN各水平间及及ALN与锁骨上LN跳跃性转移的 几率一般不超过5% • ALN(+)≥4个是术后胸壁、锁骨上区、内乳区复发 的重要因素 • 乳房切除术后不放疗者，胸壁是最常见的复发部 位，约占50%-75% • 行ALN清扫者，20%-40%的复发在锁骨上下区， 而腋区复发率不超过5%
美国临床肿瘤学会(ASCO)提出的 术后放疗指引-2
• 年龄、组织学分级、淋巴管累及、激素受体状态、 LN(+)数目、ALN包膜外侵、切缘状态等因素可 能会影响LRF，但是否能成为术后局部区域照射 的附加条件，目前尚不清楚 • 局部区域放疗的范围应当包括胸壁、锁骨上、锁 骨下及腋顶淋巴结区 • 若已行LI+LII清扫，全腋窝照射不作为常规 • 目前的内乳淋巴结转移/复发的资料，尚无充分证 据对内乳区放疗的适应症做出规定
NCCN术后放疗指引
几种术后放疗靶指引的比较
• Fletcher指引中注重了ALN转移比例，而其他指引 中则仅为ALN转移数目 • Fletcher指引未提出胸壁照射与原发肿瘤大小的关 系，而弗罗里达大学指引、ASCO指引、NCCN指 引均提出肿瘤≥5cm作为胸壁照射的指征 • ASCO指引将胸壁、锁骨上和锁骨下区作为一个区 域整体，并将该整体作为统一的靶区 • Fletcher指引内乳区照射的指征较宽泛，NCCN指 引给出了内乳区建议照射的指征，而ASCO指引未 给出任何建议
• 10年累积单纯LRF 7.1%、LRF+M 10%、 单纯M 23.6%
• LRF作为首发者，肿瘤≤5cm为7%，肿瘤＞ 5cm为7.2% • 无系统治疗者、单纯化疗者、单纯TAM治 疗者LRF：12.6%、5.6％、4.6％、5.3％ • 原发肿瘤≥5cm而ALN(-)接受乳房切除者， LRF作为首发的几率不高，术后放疗可免除
原发灶大小与腋淋巴结转移
• 腋淋巴结1-3个转移
T1：30.1% T2：29.9% T3：18.0%
• 腋淋巴结≥4个转移
T1：18.5% T2：39.8% T3：60.0%
内乳淋巴结转移
• 内乳区LNM 80%-85%发生于第1-3肋间， 15%-20%发生于第4-6肋间
• 第1肋间LN受累几率91%、第2肋间81%、 第3肋间48%、第4肋间10% • 腋LNM时，内乳区LNM几率明显增加，但 腋LN阴性时，内乳区LNM也能达到5%10%，这与T分期及部位相关
淋巴引流
(四)锁骨上路线：乳腺内上部的部分集合淋巴 管有时可穿过胸大肌，向上直接注入锁骨 上淋巴结 (五)两侧交通路线：乳房内侧部的浅淋巴管可 通过第一肋间胸骨柄后方交通支引流至对 侧乳房内乳淋巴结，也可通过皮下淋巴管 引流到对侧腋窝淋巴结 (六)肝淋巴管路线：乳房内下部的部分淋巴管 可通过肝原韧带直接注入肝淋巴管
五、根治术后放疗靶区确定
Fletcher提出的术后放疗指引
• 外象限、直径≤5cm、ALN(-)者不需术后放疗
• 中央区或内象限、直径≤2 cm、 ALN(-)者仅照射 内乳区 • ALN(+)但转移率≤20%，或中央区及内象限，且 直径＞2 cm：照射内乳区、锁骨上及腋顶区 • ALN(+)＞20%者，无论原发肿瘤大小及位置，均 照射胸壁、内乳区、锁骨上及腋顶 • 如腋窝清扫不完全、腋淋巴结＞2.5 cm；或结外 受侵，则照射腋窝。肿瘤＞5cm、侵及皮肤或肿 瘤侵及血管/淋巴管，也是照射腋窝的相对指征
内乳淋巴结转移
• 腋LN(-)的T1/T2 患者，无论原发肿瘤的部 位，内乳LNM均＜10% • 扩大根治术发现内乳LN总体转移率为20%， 但实际上临床上出现明显内乳淋巴结转移 的概率仅为4%左右。 • 临床上发现的内乳淋巴结转移率并不能代 表内乳淋巴结的实际转移率和复发率
锁骨上淋巴结转移
• ALN (-) ：锁骨上LNM 3.8%（1/26） • ALN (+)：锁骨上LNM 25% （5/20）
• 对因各种原因SLNB后，未行腋窝LN清扫者， 建议给予放疗 • 对经免疫组化检查或RT-PCR检查SLNB阴 性者，应该视同于腋窝LN清扫阴性而免于 放疗
四、与根治术后靶区确定相关的 区域复发概述
局部区域复发部位分布
局部区域复发率
• 多数报道局部区域失败率(LRF) 10%-30% • ALN的复发率与首程治疗时的处置方式有关
Int J Radiat Oncol Biol phys, 1989
弗罗里达大学提出的术后放疗指引
美国临床肿瘤学会(ASCO)提出的 术后放疗指引-1
• 肿瘤≥5cm，或累及皮肤，或累及胸肌，或 累及胸壁者，给予局部区域放疗 • ALN (+)≥4个者给予局部区域放疗 • ALN (+)1-3个，术后放疗的作用不明确， 但鼓励进行临床试验，而且对具有不良组 织学特性和高危复发生物学特性者，建议 给予局部区域放疗 • 对肿瘤＜5cm而ALN (-)者，通常不给予局 部区域放疗
Tayor 等：＜46岁77% ＞60岁57% 天津肿瘤医院：＜30岁79.6% ＞65岁41.5%
三、哨位淋巴结
概
述
• 概念：乳房特定区域的淋巴引流首先到达与 之相对应的特定淋巴结，即哨位淋巴结 （sentinel lymph node, SLN） • SLN预测乳腺癌区域LNM的准确率可达97% • 原发肿瘤较小者，SLN经常是惟一受累的LN， 因此，对临床检查腋窝LN(-)者，SLNB有取 代腋窝LN清扫的倾向
乳腺淋巴结分组-2
• 胸骨旁(内乳)淋巴结：
位于胸骨两旁，沿胸 廓内动静脉排列，分
布于1-6肋间，主要位
于1-3肋间
乳腺淋巴结分组-3
• 锁骨上淋巴结：第二站
锁骨上
胸大肌
锁骨下 第Ⅲ组
胸小肌
内乳LN
胸小肌下缘 第Ⅰ组
第Ⅱ组
淋巴引流
(一)腋窝路线：乳腺外侧部及中央区的淋巴管， 集合成外侧干，向外上直接注入腋淋巴结。 内象限的集合成内侧干，由乳房内侧向下绕 行，终于腋窝 (二)内乳路线：主要接受内象限及中央区淋巴 引流 (三)胸肌间路线：Rotter淋巴结，1-4个。接受 胸大、小肌及乳腺后部的淋巴回流，注入锁 骨下淋巴结