病例介绍
入院查体：T:36.7℃， P:85次/min， R:35次/min， BP:120/60mmHg, Spo2:85%, 随机血糖：5.9mmol/l, 身高：175cm 体重：80kg 生活自理能力评分:35分 跌倒评分:35分 皮肤评分:17分
诊疗计划：1.完善相关检查： 急查血气、生化、血常规、心 电图、痰培养。 2.给予抗炎、平喘、祛痰、 呼吸兴奋剂等药物支持治疗， 持续无创呼吸机辅助呼吸。
护理疑难病例讨论
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无创呼吸机通气治疗慢阻肺合并呼吸衰竭的护理
后湖老年病科二病区
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病历介绍
疑点及解析 难点及解析
目录
CONTENTS
病例介绍
9床 刘铭 男 85岁 住院号：6140840 诊断：1.慢性阻塞性肺病 2.呼吸衰竭 3.低蛋白血症
患者主诉：间断咳嗽、咳痰、 喘气4年余，近一年来无明显 诱因症状加重，咳白色粘稠痰 液，并有喘息、气促，活动后 加重。2017-01-05因受凉后咳 嗽、喘息加重一天，以“慢性 阻塞性肺病”收我科。 患者神志清楚，精神、饮食欠 佳。尚能平卧休息，无发热， 无胸痛、心慌，无四肢水肿， 口唇甲床紫绀，大小便正常， 皮肤完好。 既往史：高血压I期，颈椎病， 有吸烟史20余年、现已戒烟， 有近日外出活动增大，未注意 合理饮食、休息。
人机对抗的判断【5】：
患者机械通气的过程中出现烦 躁不安,呼吸困难,呼吸节律呼 吸动度不规则
2 1
血氧饱和度下降
呼吸机发出报警声
4
3
心率增快,血压升高
【5】吴燕， ICU慢阻肺患者机械通气时与呼吸机对抗的原因及防治对策，临床肺科杂志 2013年 2月 第 13卷第 2期
无创呼吸机人机对抗的原因：
[5]徐思成, 朱蕾. 患者 - 呼吸机对抗的原因与对策. 中国危重病急救医学, 2013; 17( 8): 456. [6]张彦宏，无创呼吸机辅助通气联合吗啡治疗急性左心力衰竭临床疗效分析，药 物 与 临 床， 2016 N O .04
使用镇静药物时，观察病人 有无呼吸抑制，神志、意识 改变。观察病人有无呼吸型 态改变。
指标 日期
PH 7.357.45
PaO2 80100mm Hg
PaCO 2 3545mm Hg
白细胞 （3.59.5*10^ 9/L）
中性粒细胞 百分数 （40-75%）
白蛋 白 （3553g/L）
血红蛋白浓 度 130-175g/l
症状
治疗及护理
01-05 第一天
7.32
59
55
4.62
63
35
28.3 37
156 236
136 138
预防并发症
腹泻: 观察大便情况，有无腹部不适。 反流:采取抬高卧位、给予胃动力药 后症状缓解。 预防误吸: 误吸评分、喂食抬高床头， 速度宜慢
难点二： 如何用护理手段解决人机对抗的问题？
2017/3/21
概念
- ……
人机对抗：患者与呼吸机对抗（简称人机对抗）实 质上是呼吸机和自主呼吸两个呼吸泵节奏不同引起的异 常人机关系，是机械通气（MV）的最常见的重要问题之 一。
01-07 第三天
7.32
53
63
9.56
77
31
138
01-11 第七天
7.40
72
60
10.35
76
28
141
01-14 第十天 01-18 第十四天 01-22 第十八天
7.30
80
51
9.21
69
29
152
7.39 7.38
86 88
50 40
7.8
59
28.3 37
136 138
撤机前的心理
心理上经历恐惧、适应、依赖、焦虑阶段
1、耐心解释撤机 得可能性、必要性、 安全性
2、音乐干预疗法， 消除紧张和恐惧
3、每次撤机时1-2 名护士及家属陪伴 患者，予以安全感
撤机方式
1、直接离断法：对病情较轻、短期 ( 几天内) 或间歇使用呼吸机者， 可试验停机1h，观察临床表现和血 气分析，如无明显异常即可撤机， 无需过度阶段。
难点三： 患者病情稳定后如何尽早撤机？
撤机的指征
1.引起本次呼吸衰竭的原因已被控制或去除。 2.全身状态改善, 血红细胞压积、血浆蛋白及电 解质接近正常。 3.血液动力学稳定, 包括血压、心率等。 4.无明显腹胀,不会影响吸气肌群的效能。 5.12h内未使用血管活性药物、肌松剂及镇静剂, 不影响中枢驱动和肌肉收缩力。
增加炎症细胞数量/活性:
- 中性粒细胞, - 巨噬细胞, - CD8+ 淋巴细胞 提高 IL-8, TNF, LTB4
上皮增生 腺体过度增大
杯状细胞变形
气道纤维化
气道 阻塞
肺实质破坏
炎症刺激，蛋白酶肺泡牵拉肺泡牵拉作用消失 -抗蛋白酶失衡，蛋白酶导致肺组织结构功能破坏，肺泡牵拉作用消失，弹性回缩力下降 弹性回缩力下降作用消失 弹性回缩力下降
无创呼吸机的工作原理
1、涡轮泵供给气体压力 2、呼吸机阀门与泵调节 压力大小
3、气体通过单向阀进入 面罩
无创呼吸机对呼吸功能的影响
无创呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生 理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能的治疗手段[4]
1、改善呼吸肌做功环境
2、肺泡复张
3、降低气道阻力 4、改善CO2潴溜、缺氧
3/21/2017
清理呼吸道无效
护理措施：
3.遵医嘱使用祛痰 药物，静脉给药和 雾化吸入，观察用 药效果，痰液的性 质及量的改变。
4.对痰液多且咳嗽无 力时予以吸痰，且动 作要轻柔规范，以减 少气道粘膜损伤。
3/21/2017
烦躁：睡眠障碍、言语表达障碍、合理镇静？ 护理措施：
白天以图片及文字形式对病人宣教以分 散注意力并保持清醒，夜间予以音乐疗 法促进病人睡眠，保证病人清醒-睡眠 周期。 调低仪器声及报警声巡视时步态轻 盈尽量减少不必要的干扰;并配合白 天、夜晚时段予以调整灯光强度。
呼吸机的ST模式具有主动呼吸与被动呼吸功 能，在患者有自主呼吸的时候，通过患者的 自主呼吸来触发呼吸机送气，在患者有自主 呼吸较差时，呼吸机自动送气，不需要等患 者自主呼吸来触发送气功能。
泡沫贴（八字型）
or
泡沫贴(蝶翼型)
3/21/2017
清理呼吸道无效
护理措施：
1.鼓励患者少量多 次饮水以稀释痰液， 每日补充1500 ml以 上水。 2.定时予以翻身扣背， 松动痰液，指导患者 咳痰，必要时行体位 引流。
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甲床紫绀， 咳嗽，咳痰， 喘息，气促 水肿，反复 出现呼吸困 难、张口呼 吸 烦躁，呼吸 急促、心律 增快 患者咳嗽喘 息较前缓解
持续无创呼吸 机口腔护理 沙美特罗替卡 松粉吸入剂 持续无创呼吸 机辅助呼吸， 给予抗生素 升级抗生素治 疗仍持续呼吸 机辅助呼吸 呼吸功能锻炼， 间断脱机， 营养科会诊， 制定营养餐 出院
2017/3/21
营养支持干预
营养支持方法： ⑴静脉营养支持：静脉输注包含葡萄糖、 白蛋白、 长链脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素和微量 元素等的营养液。 ⑵肠内营养支持：口服营养餐。
该病人治疗前
营养状况指标主要参考 治疗前
1.体重
2.上臂肌围 3.三头肌皮褶厚度（TSF） 4.血清总蛋白 5.血清白蛋白
无创呼吸机的优点
COPD所致呼吸衰竭常 规治疗很难有效改善 缺氧和二氧化碳潴留 状态，有创机械通气 创伤大，并发症多， 应首选无创呼吸机通 气治疗[3]
方便
优点
安全
降低并发 症发生率
避免大创 伤性治疗
[3]尚愚.肖金玲.吕福祯等.无创通气治疗慢阻肺阻塞性肺疾病急性发作合并呼吸衰竭的疗效观察[J]，哈尔滨，医科大学学报.2012.46（2）：158-159
[4]吴红霞, 范秋霞.BiPAP呼吸机治疗 COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的观察及护理[ J] .护理研究, 2012, 22(4A):983.
呼吸机治疗的效果
1 皮肤的改变：甲床、面色红润
治疗前
2
血氧饱和度：
90-95%
3
血气分析: Pao2:88mmHg
Paco2：40mmHg 治疗后
疑点二： 为什么该患者要进行营养支持？
与管床医生沟通协调病人呼吸机使用效果， 是否有必要使用镇静剂。 研究显示:无创机械通气联合吗啡， 可提高无创通气效率，同时防止漏 气所致的人机不同步[6]。
2
合理镇静？
3
有研究表明[5]:呼吸机治疗引起患者的情感反应,如 焦虑、恐惧也可造成呼吸频率加快或憋气引起人机 同步性差,因此对此类患者要加强 机械通气（MV） 前后患者的心理疏导及护理,消除患者紧张心理,积 极配合治疗有助于减少人机对抗, 必要时可给予适 当镇静药物。
[2]内科护理学 人民卫生出版社 第五版 第五章 第七节 75页
•10
呼衰病理生理改变及发生机理
主要病理生理改变：缺O2和CO2潴留 发生机制： 1.肺通气不足 2.通气/血流（V/Q)比例失调 3.肺内动-静脉解剖分流增加 4.弥散障碍 5.氧耗量增加
疑点一： 为什么慢阻肺合并呼衰的患者要进行无创辅助通气？
80 kg
30cm 0.56cm 64g/L 28.3g/L
Байду номын сангаас
6.血清前白蛋白
7.血红蛋白（Hb）
156mg/L
147g/L
营养评分表
评分≥ 4分，请营养科会诊，制定营养 治疗方案，根据统计每日所需热量为 1800kcal，每日需碳水化合物247.5g、 蛋白质67.5g-92.8g之间.以易消化流质、 半流质为主。如菜叶、蛋花、烂面条、 瓜果、鱼豆制品等。