• 治疗措施：①包括所有阶段A的措施。②ACEI 、β受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF ）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史（ Ⅰ类，A级）。③MI后伴LVEF低，不能耐受 ACEI时，可应用ARB（Ⅰ类，B级）。④冠心 病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术（Ⅰ 类，A级）。⑤有严重血流动力学障碍的瓣膜
34.4 34.3
12.9 10.4 8
18.6
高血压
HTN
风湿性瓣膜病
rheumatic valvular heart disease
ers*
数据取自中国不同城市的 42 个中心 Chin J Cardiol, 2019; 30: 450-454
术语的变化-Congestive Heart Failure
• 伦敦一项心衰研究证实，BNP诊断心衰的敏感性、特 异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%，84%， 97%和70％。
• 血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP 正常的呼吸困难，基本可除外心源性。
• BNP＜100pg/ml时不支持心衰的诊断 • BNP在100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺
LVEF≤40%； • ②有基础心脏病的病史、症状及体征； • ③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）
等
心衰患者的临床评估
• 1．病史及体格检查： • 2．二维超声心动图（2DE）及多普勒超声： • 3．核素心室造影及核素心肌灌注显像： • 4．X线胸片： • 5．心电图： • 6．冠状动脉造影： • 7．心肌活检：
狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术（ Ⅰ类，B级）。⑥埋藏式心脏除颤复律器（ ICD）可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ 级心功能、预计存活时间大于一年者。
• 其他治疗：心脏再同步化治疗（CRT）的推荐
尚无证据。不需应用地高辛（Ⅲ类，C级）。 不用心肌营养药（Ⅲ类，C级）。有负性肌力 作用的钙拮抗剂（CCB）有害（Ⅲ类，C级） 。
• 治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群 原发病：如积极治疗高血压、降低血压至目标
水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，
限制饮酒，控制代谢综合征等；有多重危险因 素者可应用ACEI（Ⅱa类，A级）；血管紧张 素受体阻滞剂（ARB）也可应用（Ⅱa类，C级 ）。
二、阶段B
• 属“前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart Failure）。患者从无心衰的症状和（或）体征 ，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚 、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一 阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能Ⅰ 级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构 可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的积 极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓 心肌重构。
强调患者的症状，反映医生的主观评定
心功能分级—6分钟步行试验
• 重度心功能不全：6分钟＜150m • 中度心功能不全：6分钟150-425m • 轻度心功能不全：426-550m • 6min步行距离＜300m，病死率57%，300-
400m为24%，＞450m为8%
评定患者的运动耐力，判断预后
（三）液体潴留及其严重程度判断
有的病人有运动耐力下降而没有液体储留的证 据，有的人以水肿为主诉，但呼吸困难或疲乏 的症状很轻微。因为不是所有的病人在初次或 者动态的评估中都有容量负荷过重的情况发生，
因此指南用“心力衰竭”术语取代老术语
“充血性心力衰竭”。
心力衰竭预后
• 2019年中国心衰诊疗指南指出，有临床症状的患 者5年生存率与恶性肿瘤相仿
心衰发生发展各阶段和主要防治措施
• 根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险 人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至 难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个 阶段
• 这四个阶段不同于纽约心脏学会（NYHA）的 心功能分级，是两种不同的概念。
• “预防”到“治疗”
预防医学 临床医学
流行病学
上医医未病之病 中医医欲病之病 下医医已病之病
心力衰竭体征
• 肺部罗音：液体渗入肺泡后再进入气道形成湿 罗音。通常两肺底均可闻及细小湿罗音。急性 肺水肿时两肺布满水泡音和喘鸣音。，伴咳粉 红色泡沫样痰。支气管粘膜充血水肿，分泌过 多或痉挛会引起干罗音。罗音通常两肺底都可 听到。但如果是单侧的话常见于右侧。心衰的 病人如果只在左肺底闻及罗音则提示该肺有肺 栓塞可能。
1. 中华心血管病杂志 2019; 35(12): 1076-95. 2. 顾东风等. 中华心血管病杂志 2019; 31(1): 3-6.
中国慢性心力衰竭病因学的变化
50
45
45.6
40 36.8 33.8 35
30
25
20
15
10
5 0 冠心病CAD
例数=10,714
1980 1990 2000
• D期：终末期心衰
– 病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移植；特殊的 治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机械循环支持
一、阶段A
• “前心衰阶段”（Pre-Heart Failure）， • 包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的
结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体 征。 • 这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病 等 ，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏 的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性 药物的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家 族史等患者。
三、阶段C
• 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏 病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征； 或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往 曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHAⅡ、Ⅲ级 和部分Ⅳ级心功能患者。
• 阶段C的治疗包括所有阶段A的措施，并常规
应用利尿剂（Ⅰ类，A级）、ACEI（Ⅰ类，A 级）、β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）。为改善症 状可加用地高辛（Ⅱa类，A级）。醛固酮受体 拮抗剂（Ⅰ类，B级）、ARB（Ⅰ类或Ⅱa类， A级）、硝酸酯类（Ⅱb类，C级）等可应用于 某些选择性患者。CRT（Ⅰ类，A级）、ICD （Ⅰ类，A级）可选择合适病例应用。
心力衰竭的分期
• A期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变
– 高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家族史
• B期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状
– LVH、LV扩大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症状心脏瓣膜病
• C期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状
– 有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力
• 阶段D的治疗包括所有阶段A、B、C的措施， 并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置 、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功 能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤 法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发 症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等 。
重视A/B期人群对于我国现状具有重大意义
• 这一阶段应强调心衰是可以预防的。60%～ 80%心衰患者有高血压。根据弗明翰心脏研究 ，高血压导致39%男性心衰和59%女性心衰； 而控制高血压可使新发心衰的危险降低约50% 。糖尿病患者每年有3.3%发生心衰
• UKPDS?试验表明，伴高血压的糖尿病患者应 用ACEI、β受体阻滞剂，新发心衰可下降56%
2019中国心力衰竭指南 解读
“心力衰竭——心脏病最后的大战场 ”
E Braunwald ACC 2019
1.美国有近500万心衰患者，并 以每年新增加55万的速度发展
2.每年的心衰门诊人次为1250万 ，总住院天数达650万天 *门诊及住院人次两方面都是第 一位的病因
中国心力衰竭流行病学
患病率0.9%，推算我国目前成年人中约400万心衰患者 随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升 城市＞农村，北方＞南方，与我国冠心病和高血压的地区 分布一致 冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因
四、阶段D
• 为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构 性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有 症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复 住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用 药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装 置者；也包括部分 NYHA Ⅳ级心功能患者。这 一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个 月。
早期干预
• 心衰的发生有明确的危险因素、 有结构方面的必要条件
• 在出现左室功能异常或者心衰症 状之前进行干预，可以显著减少 人群的心衰发病率和死亡率
Journal of the American College of Cardiology 2009;53(No.X)
高血压和心梗后的心室重构
急性心梗后的心室重建
• 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间 内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊 应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静 脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝 脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性 浊音，以发现腹水。
（四）其他生理功能评价
• BNP测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症 状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升 高。
• Ⅰ级：心脏病患者活动不受限制，平时一般活动不引 起疲乏、心悸、、呼吸困难或心绞痛。
• Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，平时一般活动 出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
• Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，轻度体力即引 起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
• Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态 下也出现心衰症状，体力活动后加重。
收缩性 vs 舒张性
开始心梗
在舒张性和收缩性心力衰竭中 的心室重建
心梗持续 （几小时至几天）
全面重建 （几天至几月）
正常的心脏
心脏肥厚 （舒张性心衰）
心脏扩大 （收缩性心衰）
N Engl J Med 2019;348:2019-18