依伐布雷定-SHIFT研究
心血管死亡或心衰住院率
全因死亡率
研究结果提示对于心率未达标或无法耐受BB治 疗的患者，伊伐布雷定可以作为备选方案。
Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled ncet.2010 ;376:875-85.
*以前关注点都在生存率方 面, 现在认识到改善症状、提 高生活质量，减少住院率 对于患者和医疗系统都是 非常重要的
心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋）
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药 物 治疗
Pharmacological treatments indicated in patients with symptomatic (NYHA Class II-IV) heart failure with reduced ejection fraction
伊伐布雷定与β阻ห้องสมุดไป่ตู้剂
兄弟情深，和而不同
ESC指南更新 ARNI：沙库必曲/缬沙坦、LCZ696）
该药物不仅是一种血管紧张素抑制剂，而且 也能加强内源性利钠肽的血管舒张作用
Sacubitril可阻断威胁负责降低血压的2种多 肽的作用机制，Valsartan则可改善血管舒张， 刺激身体排泄钠和水。
慢性心衰药物治疗进展
东南大学附属中大医院心血管内科 童嘉毅
心力衰竭严重危害人类健康
全球心衰患者的数量已高达2250万，且5年存活率比常见的实体恶性肿 瘤还要低
欧洲心脏病学会（ESC）近年来通过对51个国家的统计发现，在约10 亿的人群中，至少有1500万例心衰患者
2007年美国心脏学会（AHA）报道，美国的心衰患者人数已经超过 500万，并且仍以55万/年的速度不断增加
推出了《ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南》
心衰的定义
心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症 状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉 压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。
心衰的定义（指南更新 ）
LAE =左心房扩大； LVH =左心室肥厚； 钠尿肽水平升高： BNP＞35 pg/ml和/或NT-proBNP＞125 pg/ml 对比2012 ESC心衰指南，提出新术语：射血分数中间值的心衰（HFmrEF）
抑制中性肽链内切酶 可以增强内源性血管活性肽的作用 抵消心力衰竭的病生理适应机制
内源性 血管活性肽
(利钠肽, 肾上腺髓质素, 缓激肽, P 物质, 降钙素基因相关肽
中性肽链内切酶
•
无活性代谢产物
神经内分泌激活 血管壁张力 心肌纤维化， 增生肥厚 钠储留
中性肽连内切酶 抑制剂
PARADIGM-HF（Prospective Comparison of ARNI with ACE-I to
心衰的临床表现（症状和体征）
症状
典型 气促 端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难 运动耐量降低 疲劳、乏力，运动后恢复时间长 踝部水肿 不典型 夜间咳嗽 喘息 体重增加（＞2kg/W）或体重减轻（恶病质） 食欲减退 肿胀感 抑郁 心悸 晕厥 意识模糊
体征
特异性较强 颈静脉压升高 肝颈静脉回流征 第三心音（奔马律） 心尖搏动点侧移
我国心衰的流行病学特点与发达国家日益相近，冠心病、高血压已经成 为心衰在我国流行的最主要病因
狄兰.托马斯 聂荣臻
叶利钦
詹姆斯.门罗 蒋介石
詹姆斯.布朗
伊丽莎白.泰勒
2016年ESC心衰指南发表
2016年5月21日～24日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016） 暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议
机制：俯身导致回心血量增加从而加 重心脏负荷。这与心衰「古老」的临床 表现之一，夜间阵发性呼吸困难而端坐 位有所缓解的表现，有异曲同工之妙。
慢性心衰的治疗目标和推荐药物
治疗目标
改善症状: 防止和延缓心室重构 减少住院 改善生存率
• 推荐药物治疗
– ACEI / ARB – β受体拮抗剂 – 醛固酮受体拮抗剂
心脏杂音
特异性不强 外周水肿（踝关节、阴囊）
肺部湿罗音 肺底叩诊浊音（胸腔积液）
心动过速 脉搏不规则 呼吸加快
肝大 腹水 组织消耗（恶病质）
Bendopnea（俯身呼吸困难）
俯身呼吸困难即患者俯身时发生气促 等呼吸困难症状。
研究纳入65例心衰患者中有29例 （28%）有俯身呼吸困难症状，出现的中 位时间为 8 秒。其俯身时右房压（RAP） 和 PCWP 进一步增加，提示钠水储留。
依伐布雷定-SHIFT研究
伊伐布雷定治疗慢性心力衰竭研究： 共纳入6558例 患者，平均随访22.9个月。在常规药物治疗基础上， 心率仍≥70次/min的窦性心律患者给以伊伐布雷定。
治疗期间心率变化
Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled ncet.2010 ;376:875-85.
伊伐布雷特异性作用于开放的f通道： 安全阀！
关闭
开放
抑制
细胞外
If通道
细胞内
Na+
伊伐布雷定
伊伐布雷定进入开放的f通道孔洞，与通道内部的结合位点结合 在心率快时(f通道开放增加)发挥更大的疗效 在心率减慢时（如55~60bpm），f通道大量关闭，伊伐布雷定无法进入
孔洞，无法发挥作用
J Gen Physiol. 2002;120:1-13.
Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure）
平均随访时间长达27个月的3期临床试验
该研究纳入了8399名NYHA分级为2-4级的心衰患者
纳入标准：LVEF≤35%、血利钠肽水平升高、至少使 用相当于10mg/d的依那普利的ACEI/ARB类药物治疗4 周。患者仍需使用β 受体阻滞剂或醛固酮抑制剂。
这些患者将被随机分配到LCZ696（200mg，bid）组和 依那普利（10mg，bid）组。